《西安交大二附院新型冠状病*感染住院患者护理要点》发布
新型冠状病*是一种急性呼吸综合征冠状病*2（severeacuterespiratorysyndromecoronavirus，SARS-CoV-2，以下简称新冠病*），传染力极强，基因易发生突变或重组。早期新冠病*致病力较强，临床上大部分有肺炎表现。随着新冠病*不断变异，奥密克戎变异株成为主要流行变异株，病*致病力减弱，临床表现衍变为以上呼吸道感染为主。
1.流行病学特点
1.1传染源
传染源主要是新冠病*感染者，在潜伏期即有传染性，发病后3天内传染性最强。
1.2传播途径
1.2.1经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。
1.2.2在相对封闭的环境中经气溶胶传播。
1.2.3接触被病*污染的物品后也可造成感染。
1.3易感人群
人群普遍易感。感染后或接种新冠病*疫苗后可获得一定的免疫力。
2.临床表现
潜伏期多为2～4天。
2.1轻中型患者主要表现为咽干、咽痛、咳嗽、发热等，发热多为中低热，部分病例亦可表现为高热，热程多不超过3天；部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻、结膜炎等。少数患者病情继续发展，发热持续，并出现肺炎相关表现。
2.2重症患者多在发病5～7天后出现呼吸困难和（或）低氧血症。严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓*症休克、难以纠正的代谢性酸中*和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累等表现。
2.3儿童感染后临床表现与成人相似，高热相对多见；部分病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促；少数可出现声音嘶哑等急性喉炎或喉气管炎表现或喘息、肺部哮鸣音等；还可出现热性惊厥，极少数患儿可出现危及生命的神经系统并发症；也可发生儿童多系统炎症综合征（MIS~C），病情可在短期内急剧恶化。
3.临床分型
3.1轻型以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。
3.2中型持续高热＞3天或（和）咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）＜30次/分、静息状态下吸空气时血氧饱和度＞93%。影像学可见特征性新冠病*感染肺炎表现。
3.3重型
3.3.1成人符合下列任何一条且不能以新冠病*感染以外其他原因解释：
（1）出现气促，RR≥30次/分。
（2）静息状态下，吸空气时血氧饱和度≤93%。
（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤mmHg。
（4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展＞
50%。
3.3.2儿童符合下列任何一条：
（1）超高热或持续高热超过3天。
（2）出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5
岁，RR≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响。
（3）静息状态下，吸空气时血氧饱和度≤93%。
（4）出现鼻翼扇动、三凹征、喘鸣或喘息。
（5）出现意识障碍或惊厥。
（6）拒食或喂养困难，有脱水征。
3.4危重型
符合以下情况之一者：
（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气。
（2）出现休克。
（3）合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
4.重型/危重型的高危人群与早期预警指标
4.1重型/危重型高危人群
4.1.1大于65岁，尤其是未全程接种新冠病*疫苗者。
4.1.2有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者。
4.1.3免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）。
4.1.4肥胖（体质指数≥30）。
4.1.5晚期妊娠和围产期女性。
4.1.6重度吸烟者。
4.2重型/危重型早期预警指标
4.2.1成人有以下指标变化应警惕病情恶化：
（1）低氧血症或呼吸窘迫进行性加重。
（2）组织氧合指标(如血氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行性升高。
（3）外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素6（IL-6）、
CRP、铁蛋白等进行性上升。
（4）D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高。
（5）胸部影像学显示肺部病变明显进展。
4.2.2儿童
（1）呼吸频率增快。
（2）精神反应差、嗜睡、惊厥。
（3）外周血淋巴细胞计数降低和（或）血小板减少。
（4）低（高）血糖和（或）乳酸升高。
（5）PCT、CRP、铁蛋白等炎症因子明显升高。
（6）AST、ALT、CK明显增高。
（7）D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高。
（8）头颅影像学有脑水肿等改变或胸部影像学显示肺部病变明显进展。
（9）有基础疾病。
5.治疗
5.1一般治疗
5.1.1按呼吸道传染病要求隔离治疗。
5.1.2对重症高危人群应进行生命体征及基础疾病相关指标的监测。
5.1.3根据病情进行必要的血常规、生化指标及影像学等检查。
5.1.4根据病情给予规范有效的氧疗措施。
5.1.5合理使用抗菌药物治疗。
5.1.6有基础疾病者给予相应治疗。
5.2综合治疗
包括抗病*治疗、免疫治疗、抗凝治疗、俯卧位治疗、心理干预、中医治疗以及营养支持治疗等。
6.护理要点
6.1病区环境管理
按照呼吸道/接触传染病病房要求设置。
6.1.1布局合理，标识明确。
6.1.2确诊同种疾病患者可共住一室。
6.1.3严格执行消*隔离制度，防止交叉感染与病*传播。
6.1.4保持病室环境清洁、安静。
6.1.5病室温度一般保持在18~22℃，相对湿度保持在50%~60%。
6.1.6每日通风2次，每次30分钟，保持空气流通，湿度适宜。
6.1.7患者之间食品、物品不混用，患者不互串病房。
6.1.8严格执行探视制度，尽量避免儿童进入病区探视。
6.2隔离与预防
6.2.1遵循呼吸道/接触隔离要求，室外需有隔离标识。
6.2.2室内每天通风换气，必要时可使用医用空气消*机消*；地面、墙面及桌面等可使用含mg/L的有效氯消*液进行擦拭；监护仪、输液泵等医用设备表面可用75%酒精擦拭消*。
6.2.3医务人员严格执行手卫生，接触患者按照标准预防原则，根据暴露风险进行适当的个人防护，在工作期间佩戴医用防护口罩。
6.2.4尽量选用一次性诊疗用物，患者分泌物污染的物品均须使用含氯消*液消*处置。
6.2.5按照要求处理医疗废物，患者转出或离院后进行终末消*。
6.2.6指导患者做好手卫生、呼吸道卫生和咳嗽礼仪，保持良好的个人卫生，均衡营养，适量运动，充足休息。
6.2.7患者一般避免外出，如需外出检查应配戴N95或KN95口罩。
6.3病情观察
6.3.1密切监测生命体征、血氧饱和度、血气分析、出汗情况及用药后的不良反应。重症及危重症患者还应持续心电监护，并观察意识、瞳孔、尿量、皮肤等情况。
6.3.2观察患者精神状态及全身症状，如全身肌肉酸痛、乏力、食欲下降等。
6.3.3观察呼吸道症状及缺氧状况，如咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难及紫绀情况、皮肤、甲床色泽。重症患者呼吸频率、节律、深度及有无异常呼吸音。
6.3.4留置尿管患者，动态观察患者尿量、准确记录24小时出入量。
6.3.5留置胃管患者，每4小时回抽胃内容物，评估胃残余量。
6.3.6定时观察患者皮肤情况，预防压力性损伤的发生。
6.3.7对于无特殊体位要求的患者，需抬高床头30°，防止误吸的发生。
6.3.8及时发现并发症，观察其他基础疾病相关病情变化，遵医嘱正确实施护理措施。
6.4护理措施
6.4.1轻中型患者护理
（1）发热护理：首选物理降温，如体温＞38.5℃酌情使用药物降温；鼓励患者多饮水，饮食以清淡、易消化、富营养为原则，多食新鲜水果和蔬菜，忌煎炸、肥腻、辛辣之品。
（2）咳嗽、咳痰护理：取舒适体位，协助翻身叩背，指导患者掌握有效咳嗽、咳痰、深呼吸的方法；咳痰后用淡盐水漱口，保持口腔清洁；加强气道湿化，痰液粘稠时多饮水，必要时遵医嘱行雾化吸入，痰液粘稠无力咳出者可机械吸痰；可遵医嘱行中药雾化及足部中药泡洗。
（3）乏力、气短护理：卧床休息，减少交谈，限制探视，减少不必要的体力消耗；加强生活护理，勤巡视，注意安全；遵医嘱给予氧疗，观察吸氧效果。
（4）俯卧位通气护理：具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时；在患者不耐受或不能有效实施俯卧位通气情况下，可以采用左右交替侧卧位方式改善通气。
（5）用药指导
应在详细阅读说明书，专科医生的指导建议下使用药物。
1）玛特韦片/利托那韦片组合包装：适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。中度肾功能损伤者应将奈玛特韦减半服用，重度肝、肾功能损伤者不应使用，不得与哌替啶、雷诺嗪等药物联用。
2）阿兹夫定片：用于治疗中型新冠病*感染的成年患者。注意药物之间的相互作用及其不良反应等问题。不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。
3）莫诺拉韦胶囊：适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。不建议在妊娠期和哺乳期使用。
4）单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。联合用于治疗轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成人和青少年（12～17岁，体重≥40kg）患者。注意药物之间的配伍禁忌，输注期间对患者进行临床监测，输注完成后临床观察患者至少1小时。
6.4.2重型、危重型患者护理
（1）氧气疗法
1）向患者及家属介绍氧疗的目的、方法、注意事项及配合要点。
2）鼻导管吸氧患者可在鼻导管外戴一层医用外科口罩；面罩吸氧的患者调整面罩的松紧度，避免压力性损伤的发生。
3）密切观察患者生命体征和意识状态，重点监测血氧饱和度，评估患者缺氧改善状况并做好记录。
4）嘱患者及家属不能随意调节氧流量。
5）吸氧时先调节好流量，然后连接氧气管；停止吸氧时先摘除氧气管，然后关闭流量表及氧气瓶，防止操作失误，导致大量氧气进入呼吸道，损伤肺部组织。6）做好防火、防油、防热、防震措施，告知患者及家属严禁吸烟，防止易燃物品接触氧气。
（2）经鼻高流量给氧（high-flownasalcannula，HFNC）护理
1）当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑用高流量鼻导管氧疗。
2）密切观察患者生命体征和意识状态，重点监测血氧饱和度。
3）将高流量湿化液加温至37℃，调整流量为40～60L/min，氧浓度从%向下调节。
4）治疗前向患者讲解经鼻高流量氧气湿化治疗方法和治疗原理，保证管路通畅，正确佩戴，避免重力作用导致导管脱落。
5）治疗中严密监测患者的血氧饱和度、呼吸频率、血气分析以及患者的精神状态和心电监测情况，避免患者呼吸抑制、氧中*等并发症的发生。
6）HFNC患者若在短时间（1~2小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。
（2）无创机械通气护理
1）当患者血气PaCO2＞45mmHg，pH＜7.1，患者PaO2／FiO2＜，呼吸频率＞24次/min，存在明显的呼吸肌疲劳时，应使用无创呼吸机辅助通气。
2）使用前做好解释工作，戴好面罩连接好管路，再打开呼吸机，由患者自主吸气来触发呼吸机正常工作。
3）持续监测患者血氧饱和度、心率、呼吸、漏气量（漏气量应小于30L/min），调节面罩的松紧度，减少漏气。
4）建议选择适合患者脸型大小的硅胶面罩、合理的调整患者面罩的位置，可以预防局部皮肤压力性损伤发生。
5）及时倾倒无创呼吸机管路冷凝水，降低呼吸机相关肺炎发生率。
6）在无创呼吸机使用1~2小时后进行血气分析，根据血气分析结果由医生调节呼吸机参数。
7）若患者有明显的胃肠胀气，嘱患者避免碳酸饮料摄入，或留置胃管持续胃肠减压。
8）为避免误吸发生，无创通气治疗不宜饱餐后使用，经胃管给予鼻饲营养的患者在使用无创通气时应暂停肠内营养，可遵医嘱使用促进胃肠动力的药物。
9）避免痰液黏稠不易排出，在湿化气道同时，应鼓励患者多饮水，保证液体摄入量及痰液引流通畅。
（3）有创机械通气护理
1）正确连接呼吸机管道后检测呼吸机运转情况，调节呼吸机通气模式及参数。
2）应采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4~8ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压30cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。
3）连接呼吸机管路与人工气道，妥善固定呼吸机管路，以防患者意外脱管，气管切开患者可在呼吸机管路前端加延长管。
4）根据患者痰液性状调节温湿化，保持呼吸机管路位置低于人工气道，且回路端的集水罐处于最低位置，利于冷凝水引流，并及时倾倒集水罐，预防呼吸机相关性肺炎。
5）合理使用镇静镇痛药物，并密切观察患者生命体征变化，如患者在镇静过程中，出现呼吸困难、心率加快、呼吸频率加快，节律改变、血氧饱和度下降，呼吸机出现反比通气时，可考虑人机对抗，立即告知医生。如需要使用肌松剂，使用前需要清楚人机对抗的原因；当患者病情稳定后，应尽快减量并停用肌松药物。
6）人工气道的护理
①妥善固定
a.经口气管插管的固定方法：“工”形胶布的AB(长约15cm，宽约2cm)固定在患者颜面部，CD(长约8~10cm，宽约1cm)将牙垫与气管插管固定在一起，气管插管上下各粘贴一条“工”形胶布。
b.气管切开导管的固定方法：固定带应打死结，防止松脱，与颈部的间隙以1~2横指为宜，并在颈后及两边粘贴敷料，保护颈部皮肤。每班检查固定带松紧度。
c.保持患者面部清洁干燥，以保证固定胶布的粘性。如胶布松动，应及时更换，防止意外脱管。
d.对于烦躁或意识不清的患者，应做好镇静、镇痛，评估并预防谵妄，应用保护性约束，以防患者意外拔管。
②气囊管理
a.监测气囊压力：每4小时监测气囊压力并记录，正常范围是25~30cmH2O(成人)。
b.可选用带声门下滞留物吸引(subglotticsecretiondrainage,SSD)导管的气管插管。
③预防呼吸机相关性肺炎。
a.严格执行手卫生。
b.及时清理患者口鼻腔分泌物，加强口腔护理。
c.气管切开伤口处如有渗出，及时更换敷料。
d.卧床患者建议置入胃管，床头抬高大于30°，防止因胃食管反流引起误吸。
（4）经人工气道吸痰
1）保持气道通畅，及时评估，按需吸痰。（①人工气道内可见痰液涌动；②机械通气监测：容量控制下气道峰压升高报警、容量控制下峰压与平台压之差增大，压力控制下潮气量降低，流速-时间提示锯齿波的改变；③听诊肺部，大气道痰鸣音；④患者血氧饱和度突然下降或心率变快；⑤动脉血气恶化）
2）严格执行手卫生，吸痰过程中严格无菌操作，同时注意个人防护。
3）口鼻腔分泌物采用普通吸痰法，人工气道吸痰建议采用密闭式吸痰法。（操作流程及注意事项见附件1）
4）吸引器压力调节至~mmHg，每次吸痰时间不得超过15秒。
5）吸痰过程中应密切注意患者生命体征。
6）妥善处理用物，并详细记录痰液量和性状。
（5）俯卧位通气护理
1）准备用物及评估患者：向清醒患者做好解释；评估胃残余量，提前暂停胃肠泵入；清理口鼻腔及呼吸道分泌物；断开不必要的静脉通路；固定好引流管；倾倒引流液，做好受压部位皮肤的保护。（操作流程及注意事项见附件2、3）
2）脱下患者病员服，将电极片移至双肩及腹侧，妥善固定指脉氧传感器，保证在翻转过程中持续监测心率和血氧饱和度，保证患者安全。
3）翻转体位：至少5名医护人员相互配合，1人负责患者头部，保护气管插管并协调其他人的翻转动作；患者两侧各2人，先使患者转为侧卧位，再转至俯卧位，使患者胸部、髋部、膝关节落在聚合脂垫或软枕上，避免受压。头偏向一侧，在受压侧头部垫上U型垫，预防气管导管受压，并保证患者舒适。
4）预防臂丛神经损伤：在进行俯卧位通气时，将患者双上肢与身体平行或略外展放置，前臂向上放于头侧或向下放于身体两旁，保持功能位，避免牵拉、挤压导致缺血而引起的臂丛神经损伤。
5）重新连接静脉通路，妥善固定引流管。
6）不能耐受俯卧位通气治疗的患者，遵医嘱给予应用镇静、镇痛药物，必要时使用肌松药和保护性约束。
7）严密观察病情变化，监测生命体征。持续监测有创动脉血压、心电图、血氧饱和度，观察意识及瞳孔大小、对光反射等情况。遵医嘱留取动脉血标本，进行血气分析。
8）保持呼吸道通畅，叩背排痰，观察患者痰液性质、量及颜色。
9）每2小时调整体位，观察受压部位皮肤及血运情况，以免发生压力性损伤。
10）确保管路安全，加强观察导管刻度是否与俯卧位前一致，记录管路名称及置管长度，确保通畅，防止出现压迫、扭曲、移位、脱出等情况。
（6）镇静镇痛患者护理
1）疼痛评估内容包括疼痛的部位、特点、强度、加重及减轻因素。对能自主表达的患者可应用数字评分表进行评价，对无法交流的患者使用行为疼痛量表进行评价。
2）应用镇静药后需密切监测镇痛效果和循环、呼吸情况，根据镇痛的效果遵医嘱及时调整药物剂量，以免镇痛不足或过量，定时进行疼痛评分并记录。
3）按时评估并记录RASS评分，对镇静程度进行严密监测，有变化及时通知医生调整镇静药物种类及剂量。
4）对于深度镇静(RASS评分≤-3分)的患者，应实施每日镇静中断，护士进行镇静评估并记录，加强监测和评估。
5）对于RASS评分≥2分的患者应使用ICU患者意识模糊评估法(confusionassessmentmethodfortheICU，CAM-ICU)进行谵妄评估，从而达到谵妄早期预警、早期防治的效果；
（7）体外膜氧合治疗
ECMO(extracorporealmembraneoxygenation)即体外膜氧合治疗，是指通过静脉内插管将血液从体内引流到体外，经膜式氧合器(膜肺)氧合并排出二氧化碳后，再用驱动泵将血液经动脉或者静脉灌入体内的心肺支持技术。
1）ECMO置管前评估
①操作前获得患者或家属的知情同意。
②观察患者意识、瞳孔、生命体征。
③评估全血细胞计数，基础凝血功能(凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原D-二聚体、凝血因子I），血生化和血气分析。
④评估穿刺点周围皮肤情况。
⑤病情允许的情况下，应用超声评估血管条件、穿刺置管血管的直径及通畅情况，有无血管硬化、血栓等。
⑥评估患者需要的辅助流量，选取与之适应的插管形式和型号。
2）ECMO置管中护理
①相对固定ICU人员配合，包括配药、给药、临床观察，镇痛镇静的管理等。
②护理人员预充管路必须充分，不能残留气泡。各管路连接紧密，防止管道折叠扭曲，床边备管道钳，以备紧急时夹管使用。
③配合医生给药，严格执行查对制度。
④观察病情变化、用药效果并随时报告医生。
⑤ECMO管路连接与预充，确保连接紧密。
⑥严格执行无菌技术。
3）ECMO置管后护理
①患者行ECMO治疗期间，应给予充分镇静镇痛，妥善固定管路，防止脱出。
②保持ECMO管路通畅，注意观察离心泵的转速与流量，流量应保持恒定。观察膜式氧合器出气口有无渗漏，静脉管路有无抖动，如有异常及时通知医生。
③保证膜式氧合器持续不间断氧供。
④观察患者ECMO管路穿刺部位有无活动性出血、渗血、肿胀等情况，及时更换敷料，保持局部无菌环境。如有异常，及时通知医生进行处理。
⑤密切监测以下各项指标，包括静脉血氧饱和度(SvO2)、平均动脉压(MAP)、PaO?、PaCO?、动脉血气分析和活化凝血时间(ACT)及血细胞比容(Hct)等。如有S-G导管置入时，监测心输出量和肺动脉压。监测患者各项灌注指标，记录尿量，预防并发症。
⑥监测患者体温，做好保暖。观察穿刺侧肢体末端循环情况、双侧肢体皮温和腿围。
⑦出血的预防及护理：监测血小板计数、APTT等凝血指标，必要时遵医嘱输注相应血制品。
⑧遵医嘱给予抗凝治疗，各项护理操作应动作轻柔，避免损伤引起出血。
⑨溶血的预防及护理：监测血浆游离血红蛋白浓度及患者尿量、尿色，如有异常，及时通知医生。
⑩营养支持：保证患者充足的营养摄入。
6.4.3并发症护理
（1）合并神经系统损伤患者的护理
1）头痛护理：因发热导致头痛的患者，可将用毛巾包裹的冰袋置于前额或通过温水擦浴等物理方法降温，以减轻症状，必要时给予退热剂；对颅内压增高引起头痛的患者，注意观察神志、瞳孔变化及有无恶心、呕吐、眼球震颤等症状，遵医嘱使用脱水剂。
2）中枢性高热护理：新冠病*感染损伤脑神经，病人自主功能障碍表现为中枢性高热，体温一般高于40℃，此时可遵医嘱给予患者药物降温联合冰毯物理降温。确保冰毯运行正常，密切观察患者皮肤与冰毯接触的部位，防止皮肤损伤。
3）眩晕护理：病人出现头晕、身体不适或不稳感等先兆症状时应平卧休息，急性发作期应固定头部，不宜搬动；眩晕发作期间不要独立如厕、沐浴或接触热水瓶、茶杯等，以防跌倒、坠床和烫伤；避免突然变换体位（突然起坐、站立或突然从站立位到卧位）；仰头、低头或头部转动时应动作缓慢且转动幅度不宜太大，以防诱发。
4）咳嗽反射、吞咽反射消失护理：如患者口水、痰液无法自行清理，护士要及时为患者清理口腔及气道分泌物；为建立人工气道的患者吸痰时，建议浅吸痰（吸痰管超出气管插管1cm），避免造成气道粘膜损伤而引起肺部感染；不能完成经口进食且无营养支持禁忌症者应尽早给予留置鼻胃管或鼻肠管进行营养液持续泵入，在鼻饲过程中要保持床头抬30～45°，每4小时监测胃残余量，防止误吸发生。
5）癫痫护理：癫痫大发作或癫痫持续状态时，应保证患者气道通畅，上下臼齿之间放压舌板或毛巾、勺子（紧急情况下），取下义齿；防止患者坠床，不可用力对抗患者强直的肢体，防止骨折。抽搐时可给予高流量氧气吸入，抽搐停止则要低流量氧气吸入，避免氧浓度过大引起脑部血管痉挛，诱发抽搐再发作；必要时遵医嘱使用镇静药物，注意观察患者呼吸状态。
6）精神行为障碍护理：重点