一、初识患者
乔阿姨年8月开始出现咯血，约每个月1次，但也不严重，每次也就是咳出一个血块，因此乔阿姨未予以重视和检查，年11月乔阿姨咯血症状明显加重了，咯血次数增多，而且出现走路稍微快一点就气喘吁吁，于是乔阿姨就到外院做了肺CT检查，发现：右肺下叶实变影，最长径约6.5cm，边界不清，可见毛刺，恶性可能大。乔阿姨看到检查单上“恶性”两个字两眼发黑，伸手出去想扶墙，却发现抬手的力气都没有。
乔阿姨平时爱胡思乱想，但从没有想过死亡。可当下，她把自己屏蔽起来，脑子里只有一个死字，只想逃避。于是乔阿姨把检查单扔到了一边，再也不愿意承认这件事情，似乎不去面对就没有生病。直到年2月中旬乔阿姨和丈夫大吵了一家，无意中说出了自己长了恶性肿瘤，眼泪也不听使唤的流个不停。在家人和丈夫的强制下，乔阿医院。
二、治疗过程
症状：年2月起患者开始出现左侧上下肢感觉异常但无明显加重。年2月23医院肺CT：右下肺团块状软组织影，范围约58.5*53mm，远端肺组织可见斑片状模糊影，纵膈见稍增大淋巴结，胸膜无增厚，右侧少许胸水。考虑右下肺中央型MT伴阻塞性肺炎及肺不张机会大，提示右肺及右侧胸膜转移机会大。
年3月3日全身PET-CT示右肺下叶近肺门处糖代谢异常增高的肿块,大小约为62.4×45.6mm,平均CT值约为45.5Hu,最大SUV值为17.1,毗邻支气管闭塞,远端见斑片灶,最大SUV值为2.0,与毗邻胸膜分界不清;右胸膜旁(含叶间裂胸膜旁)多发结节,部分含小空泡,较大者约为5.5×3.2m,最大SUV值为1.0;右侧纵膈胸膜局部增厚,最大SUV值为3.5，右侧少量胸腔积液。纵隔内见稍高密度淋巴结,腔静脉气管间隙为著,大小约为14.8X7.4mm,平均CT值约为37.9lu,最大SUV值为2.8。检查结论：1,考虑为右肺下叶MT伴阻塞性炎症及肺不张、侵及眦邻胸膜伴右侧胸膜多发转移可能,请结合临床;右侧胸腔积液:2,纵隔淋巴结炎可能,请随诊。3,双背囊肿(左肾含复杂囊肿),左肾血管平滑肌脂防瘤;子宫肌瘤伴钙化。
年3月2日行纤支镜活检及刷检，刷检未见明确的恶性肿瘤细胞。活检取右肺下叶外后基底段6块组织，病理报告：镜下为支气管壁组织，固有层见小灶异型上皮，结合免疫组化结果，倾向腺癌，免疫组化Ki-67(60%阳性),CK7(+),TTF-1(+),NapsinA(+),p40(-),p63(-),ALK{克隆号5A4)(-),ROS1(-),p53{D07)(70%+),Her-2(90%++),EGPR-E(-),ECFR-L(+)。基因检测第21外显子存在点突变（LR）。年3月13日行头颅磁共振检查：脑内多发转移性MT，较大者12mm。年3月15日开始服用奥西替尼。
三、患者治疗中的注意事项
结合患者的治疗特点，这名患者在患者的肿瘤靠近脑干关键部位，这是引起患者偏身感觉障碍和恶心呕吐的主要原因，在进行射波刀治疗时要注意控制脑干的剂量。
四、治疗效果
服用奥希替尼后患者病情控制良好，癌胚抗原变化：年2月23日癌胚抗原66.7ng/ml，年5月14日癌胚抗原18.4ng/ml，年9月1日癌胚抗原6ng/ml，年9月29日癌胚抗原5.8ng/ml，年10月28日癌胚抗原5.7ng/ml。肺部病灶随访：0514大小38*41mm，0717大小42*28mm，1028大小23*18mm。颅内病灶随访0514脑实质内病灶7.4mm，具体不详，未见片子。
0717左小脑病灶8mm，较前好转。年年11月9日复查颅内病灶右侧桥小脑臂病灶11mm，较.7.17增大，左小脑病灶7mm，较前相仿。年11月下旬开始出现恶心呕吐，约每天1-2次。随访发现脑干附近病灶增大。行局部颅内病灶射波刀治疗。
五、治疗感悟
1.肺癌应当早诊断早治疗，如果该患者在年8月刚出现肺部症医院检查和治疗，或许患者不至于发展到脑转移这一步，那么预后和生存期一定大大提高，甚至有可能争取早期根治。
2.对于有EGFR突变的患者奥希替尼单药治疗能有效控制肺部和脑部病灶的进展。3.囊性病灶扩大，但实性病灶稳定，且肿瘤标志物稳定，患者应该还没有出现耐药，也就是说在无耐药的情况下，也可能出现局部囊性病灶的扩大。
4．肺癌全身治疗的过程中，局部病灶可以选择射波刀控制。
图1.年3月PET-CT提示右肺下叶恶性图2.年10月奥希替尼治疗后7个月肺图3.年7月左小脑病灶8mm，桥小脑图4.年12月左小脑病灶8mm，无明显