世界卫生组织（WHO）年版骨髓增殖性肿瘤（MPN）及骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）分类主要有MPN，肥大细胞增多症，伴嗜酸性粒细胞增多和伴基因重排髓系或淋系肿瘤，MDS/MPN和骨髓增生异常综合征（MDS）。
虽然总体上讲，流式细胞术不是这类疾病的诊断依据，但在每天的免疫分型检测中经常会遇到一些标本，需要与这些病进行鉴别。因此，我们也需要了解它们的免疫分型特点。
本期高博流式创新研究院邀请北京大学血液病研究所刘艳荣教授分享《免疫分型在MDS/MPN中的作用》，介绍免疫分型在MDS和MPN相关疾病诊断中的应用。
一、什么是MDS？MDS的诊断要点都有哪些？
MDS是一组异质性、复杂的克隆性的造血干细胞疾病。其特征包括血细胞减少，骨髓衰竭，一个或多个髓细胞系列病态造血，遗传学不稳定性，具有较高的转化为白血病的危险等。其本质是一类髓系恶性肿瘤，起源于髓系造血干细胞。
该病的诊断的金标准包括：病态造血（10%），一些客观标志包括遗传学异常、环形铁粒幼红细胞和原始细胞数目，这些标志出现时会使诊断相对容易，但当缺乏客观性标志时诊断就会比较困难。
年WHO对MDS进行了更细致的分类（表1），使人们对MDS的诊断更清晰更准确，并且WHO通过IPSS-R评分将MDS的风险分为了5个级别（表2），MDS的风险级别与病人的预后水平息息相关。
表1WHO对MDS的分类标准
表2WHO对MDS的IPSS-R评分
年，由美国国家癌症综合网（NCCN）、MDS国际工作组（IWG）、欧洲白血病网（ELN）等代表专家历时一年讨论、综合MDS研究结果，在维也纳提出了MDS的诊断标准。
随后特定的分子、细胞遗传学和基于标志物的流式细胞术都能更好地对MDS进行诊断和预测，为了制定一个普遍为人接受的综合分类和相关标准，在年7月的工作会议上国际共识小组讨论了该问题并更新了MDS最低诊断标准来区分“正常”、MDS前和MDS，该诊断标准在年更新为以下内容：
A必要条件
持续（≥4个月）一系或多系血细胞减少：随时诊断，原始细胞增多，出现MDS特征性遗传学异常；
排除其他可以导致血细胞减少或发育异常的造血及非造血系统疾患。
B相关条件（确定标准）
发育异常：骨髓涂片红系、粒系、巨核系任一系至少达到10%；
环形铁粒幼细胞≥15%或≥5%+SF3B1突变；
原始细胞：骨髓涂片中达5%-19%；
典型染色体异常（常规和性分析或FISH）。
C辅助条件：（满足A，不满足B，典型临床表现+≥2个）
骨髓活检支持MDS：ALIP，CD34+%，小巨核；
流式细胞术显示多个异常，提示存在单克隆红或粒系细胞；
测序发现髓细胞克隆性证据：MDS相关突变。
二、MDS中细胞的异常表达
MDS中出现的免疫表型异常（Oncotarget,,Vol.8,(No.43),pp:-）
举例如下：
1、幼稚细胞CD34表达异常和B祖细胞减少（图1）
图1
2、异常表达淋系/成熟抗原（图2）
图2
3、髓系的异常免疫表型：SSC低（图3）
图3
4、CD10+粒细胞减少（图4）
图4
5、粒细胞分化失去规律性（图5）
图5
6、单核细胞HLA-DR表达异常（图6）
图6
三、MDS流式细胞术免疫表型分析计分系统
1、Ogatascore-4p：NCCNMDS指南引用
年Ogata提出一个含四个参数的计分指南（表3），分别为CD34+髓系原始细胞比例，CD34+细胞中B祖细胞相比例，淋巴细胞CD45与CD34+髓系原始细胞CD45的比值，粒细胞与淋巴细胞SSC比值。
该评分的优点是应用较少的抗体，对MDS的诊断有较好的特异性，缺点是敏感性较低。有助于部分患者MDS的诊断，尤其是在形态学和细胞遗传学不确定的情况下。
表3Ogatascore4个参数
2、Ogata5分法（图7）：SSC低粒细胞/CD34+细胞CD33比例
年Ogata又提出了5分法，加入了CD34+髓系原始细胞CD33的比值。但敏感性没有明显的提高，只有50%左右。总的来说，该计分法具有简单，可量化、重复性好，特异性高的优点，同时也有敏感性偏低，对B祖细胞识别较差的局限性。
图7Ogata5分法示例
3、红系计分系统
MDS最常观察到的特征之一是贫血，这可能与红细胞生成异常有关。因此，对有核红细胞的流式细胞术特征变化的分析可以补充当前的流式细胞术工具。
Mathis等人的研究是通过使用核染料在整个非裂解骨髓策略中选择成红细胞来确定与MDS诊断相关的红细胞生成障碍标志物见表4。该计分系统敏感性为87.9%；特异性为88.9%。但后续的研究似乎没有得到很好的证实。
表4RED评分量化详细信息
4、用于MDS诊断和预后的简化流式细胞术评分
值得一提的是国内的翟志敏教授等人在4参数计分法的基础上，使用CD19和CD33在CD34+CD45dim群体中分离B淋巴细胞祖细胞和髓系原始细胞，细化了流式设门方案，并开发了MFCM-Score。
此外，他们还分析了MFCM-Score与MDS修订版国际预后评分系统(IPSS-R)之间的关系（表5），结果还不错。
表5MFCM-score与IRSS-R关系
四、目前MDS诊断存在的问题
1、形态学病态造血是诊断金标准，但形态受检测人员主观影响大，一致性只有60%-70%；研究组中可能包括非MDS病例，直接影响分析结果，造成差异很大。
2、不同研究的对照设定不同，Ogata只有病理对照，无NBM。
3、流式细胞术免疫分型主要是定性分析，patten识别，大panel敏感性和特异性比小panel高。
4、目前Ogata-4p量化检测指标，重复性较高，但要严格执行设门规定。
5、红系积分系统还需要验证，结果不一致，需要进一步选择特异的指标。
6、需要多中心、大样本、规范化检测，MICM一起合作得出科学性结果。
五、多参数流式细胞术（MFC）在MDS诊断中应用的共识
免疫分型是一种准确的定量和定性评价造血细胞的方法。MFC可用于量化（CD34+）祖细胞、红系祖细胞、中性粒细胞和/或单核细胞前体细胞。
CD34相关参数是识别诊断性标记物的良好候选参数，这些标记物不仅可用于MDS患者的诊断，而且相对稳定，不同操作员之间的数据差异较低。
流式细胞术对检测髓系发育不良比形态学更为敏感，在分类为单系发育不良的难治性细胞减少症或无法分类的MDS的病例中，免疫表型发现髓系异常的比例很高（从20%到90%以上）。因此，流式细胞术有助于区分难治性贫血伴多系发育不良和难治性细胞减少症。
而当骨髓（BM）细胞出现异常和/或不成熟，及所检测的细胞表达异常免疫表型，提示存在髓样肿瘤。
此外，已发现MDS有多种细胞抗原的异常表达，而流式细胞术在鉴别可能患有克隆性疾病方面具有高度敏感性；涉及一个或多个髓系的流式细胞术异常可被认为提示MDS。
最后，对疑似MDS患者BM细胞免疫表型特征的评估可产生三个主要结果，即缺少MDS相关异常，存在一些非确定性异常，以及与克隆性髓样肿瘤（如MDS）高度一致的异常。
六、WHO版部分MPN及MDS/MPN诊断标准
1、CMLCML-AP:≥1
2、CNL
3、PV:3Mor1-2M+m
4、Post-PV-MF
5、Pre-PMF:3major+1minor
6、PMF:3major+1minor
7、ET:4Mor1-3M+m
8、MDS/MPN:CMML