导语：根据年的WHO对原发性骨髓纤维化的诊断标准，可进一步将原发性骨髓纤维化分为纤维化前期原发性骨髓纤维化和明显纤维化期原发性骨髓纤维化。但是在随后更新的指南中，再次将原发性骨髓纤维化细化为三个期，即纤维化前期、早期纤维化、明显纤维化期，其与早期诊断标准最大的区别是将没有明显骨髓纤维化证据的患者。
01原发性骨髓纤维化的基因概述，患者需要了解主要的三种驱动子突变
过去十年的研究表明，JAK2/网钙蛋白/MPL基因突变是骨髓增殖性肿瘤中的主要的三种驱动子突变，其中JAK2VF突变被认为是骨髓增殖性肿瘤的最常见驱动子突变，在95％的真性红细胞增多症患者以及60％的原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化患者中可以被检测到。
这些基因突变的发现对骨髓纤维化分子机制的研究奠定了基础，并且为诊断及治疗提供了标准和方向。骨髓纤维化是原发性骨髓纤维化的基本特征，目前我们对其发病机制及疾病的演变进程仍知之甚少。
骨髓纤维化通常被认为是由于骨髓造血干细胞的异常克隆，从而引起了成纤维细胞的反应性增生，而这些增生的血细胞会异常释放出血小板衍生生长因子(PDGF)、转让生长因子(TGF-β)、表皮生长因子以及钙调蛋白等，但是其具体的作用机制仍未可知。
所以在骨髓纤维化发病机制过程中，除一些细胞因子参与该过程之外，仍存在着一些基因的突变作用，这些突变的基因可刺激骨髓内成纤维细胞的分裂、增殖、从而导致胶原合成增多，过多的胶原纤维在骨髓中积聚，便形成了骨髓纤维化。
02骨髓增殖性肿瘤患者的具体基因研究，临床上可以概括为以下这4点
1、JAK2VF基因突变
年，在骨髓增殖性肿瘤患者中首次在编码janus激酶2（JAK2）的基因上鉴定出VF突变，此后多项研究均证实大约有50%以上的原发或继发性骨髓纤维化患者存在着JAK2基因突变。
JAK2是一种组成性酪氨酸激酶，JAKS家族一共有4位成员，除JAK2之外，其他三位是JAKI、JAK3、Tyk2、JAK2基因定位于9号染色体短臂2区4带，由7个同源结构区构成，可以激活JAK—STAT信号转导通路，在促红细胞生成素、粒-巨噬细胞集落刺激因子、白细胞介素-3以及TPO的信号转导过程中起重要作用。
促红细胞生成素，催乳素和生长激素等均由单链组成，这些细胞因子主要刺激Jak2。JH2区域在生理情况下可以自我抑制JAK2酪氨酸激酶活性，但是当受到来自血细胞生长因子的信号刺激时，JAK2可刺激造血细胞的增殖和分化。
当JH2区域碱基G被T所替换后，位的密码子由缬氨酸转化为苯丙氨酸，进而解除了JH2区域的自我抑制功能，激活JAK2的表达，导致JAK的突变；然而持续活化的JAK2，可促使细胞增殖活性的增强，并可引起下游其他激酶活性明显增强。
研究数据表明JAK—STAT通路的失调不仅在JAK2VF突变的患者中显得尤为重要，而且在大部分骨髓增殖性疾病患者中都占据着很重要的地位。高血红蛋白、高白细胞、脾脏大及水源性瘙痒可发生在任何水平的等位基因突变。
这与JAK2VF阳性的造血祖细胞呈克隆性增生有关；而低水平的等位基因患者常伴有血小板升高，因为低水平的等位基因突变多为杂合性突变，而高水平的等位基因突变多为纯合子突变。
2、网钙蛋白
网钙蛋白位于内质网中，通过确保糖蛋白正确折叠而成为质量控制机制的主要组成部分。它还有助于钙的动态平衡，并可以结合几种蛋白质的N-糖基化残基。钙网蛋白基因突变与JAK2VF和MPL阴性患者的原发性骨髓纤维化发病有关。初步研究表明，del52突变可激活STAT5，从而导致细胞因子非依赖性细胞生长。
突变网钙蛋白已显示出结合并激活MPL受体。突变网钙蛋白对MPL的这种结合/和激活可能在内质网和细胞膜之间的任何位置发生。此外，由于网钙蛋白突变体是从细胞中分泌出来的，它们还可以刺激其他细胞（如单核细胞）产生促炎性细胞因子。基于这两个主要突变体类型的结构相似性，其他网钙蛋白突变体已分为1型，2型和其他类型。
在动物模型中，将网钙蛋白del52转导至谱系阴性和富含c-KIT的细胞，然后移植到致死剂量照射的小鼠中，导致原发性血小板增多症表现型，并伴有巨核细胞增生引起的血小板增多和造血干细胞的扩增。再通过注射mRNA来过度表达网钙蛋白del52，从而引起血小板增多。
3、促血小板生成素受体
MPL是TPO的细胞表面受体，巨核细胞生成和血小板生成受TPO调节，TPO与细胞因子受体MPL结合，通过JAK-STAT途径诱导信号传导。MPL外显子10的功能获得性突变导致细胞因子非依赖性生长。报道称3％的原发性血小板增多症病例和5％的原发性骨髓纤维化病例存在位氨基酸（W）的MPL突变，最常见的突变是WL和WK。
11％的原发性骨髓纤维化患者中报道的另一种突变涉及1p34号染色体上的MPL癌基因，该基因编码血小板生成素受体c-MPL。这种1型细胞因子受体结合血小板生成素并激活下游效应子和信号通路，包括STAT3，STAT5和PI3K/AKT，这对于巨核细胞的存活和增殖至关重要。
W位于MPL的跨膜结构域中，通常可以防止MPL的自发激活。在没有TPO的情况下，W的大多数取代会导致MPL活化，并导致JAK2和STAT蛋白信号传导的组成型活化以及细胞因子的自主生长。
4、异质性突变
在原发性骨髓纤维化患者中约有10-15％没有上述3种主要突变中的任何一种，因此被称为“三阴性”骨髓纤维化患者。这些患者可能具有一系列异质性驱动程序突变，其中许多已与过度活跃的JAK/STAT信号传导相关。
在骨髓纤维化中已证明表观遗传调节基因中的某些突变，包括TET2，ASXL1，EZH2，DNMT3A和IDH1/IDH2，原发性骨髓纤维化患者的这一部分突变患者预后最差，在这些突变中，ASXL1中的突变总是与不良结果相关，无论是作为单个变异体还是作为高变异风险类别（HMR）包括SRSF2，EZH2和IDH1/2在内的一部分。
另外，剪接体突变在骨髓纤维化的进展中起作用。由TET1/2/3组成的TET酶负责使甲基胞嘧啶残基羟基化。TET2突变是骨髓纤维化中最常见的突变，不涉及JAK/STAT途径。对于同时具有两种畸变的患者，TET破坏可能发生在JAK2突变之前或之后。恶性骨髓疾病通常具有ASXL1基因突变。
ASXL1蛋白与称为多梳蛋白的一组蛋白质相互作用，包括多梳抑制复合物2（PRC2）。它们通过核激素受体参与调节转录。ASXL1突变导致组蛋白甲基化改变，导致HoxA9和HoxA10表达增加，并具有更大的恶性潜能。
结语：原发性骨髓纤维化的基因研究已经有了非常大的进步，但因其发病因素复杂，影响因子众多，目前仍没有明确其发病机制。基因的入研究为骨髓纤维化的探讨打开了一个新的探索领域。在其基因检测中发现有JAK2VF、网钙蛋白、MPL基因突变或其他相关基因突变的一类患者定义为纤维化前期，为临床诊断及进一步认识疾病、早期进行干预治疗等提供了依据。