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病历资料
患者男，54岁，因腹痛伴随发热而入院，近4周以来每天腹泻10次，便中带血。
其长期患有克罗恩病（CD），目前正使用硫唑嘌呤维持缓解。医生将其诊断为活动期克罗恩病而收治入院，入院后患者接受了两个短期疗程的强的松治疗，但病情仍未得到控制。
年，患者首次被诊断为CD，在硫唑嘌呤和氨基水杨酸的联合治疗下，病情得以控制，从而进入缓解期。
年，CD再次进入活动期，患者接受了糖皮质激素的静脉注射，但反应不佳。
医生对其使用了英夫利昔单抗的抢救治疗，其效果良好，12天后患者成功出院。但短短3个月内，CD再次进入活动期，依旧对糖皮质激素反应不佳。于是，医生再次给予了英夫利昔单抗，患者的症状显著缓解，其生化指标也恢复正常。
然而，出院两周后，他开始频繁感到乏力，肌痛，关节痛，因此前往风湿科门诊就诊。实验室检查发现，患者的抗核抗体滴度升高至1:（正常范围：1:80），dsDNA为22IU/ml（正常范围：7IU/ml），类风湿因子阴性，可提取性核抗原阴性（表1）。
表1治疗过程中抗核抗体的变化
医生将其诊断为药物性狼疮，给予患者羟基氯喹和强的松，3个月内，患者的狼疮彻底消失。
此后的11年，患者继续服用硫唑嘌呤和氨基水杨酸，在此11年间CD未出现复发，其实验室指标正常，内镜下也达到了缓解。
近期，患者的CD“复燃”。入院时，其血红蛋白为g/L；C反应蛋白（CRP）为mg/L；血清白蛋白为28g/L；粪钙卫蛋白也显著升高，达到了mcg/g(正常范围：50mcg/g)。
医生排除了感染，在行乙状结肠镜检查过程中发现患者降结肠处存在严重结肠炎，伴随大片线形溃疡，且溃疡较深（图A、B）。
图A
图B
在接受了为期5天的糖皮质激素的静脉输注后，患者的腹泻反而加重了，每天腹泻次数多于10次，伴随严重腹痛。
CRP高达78mg/L，血清白蛋白降低至22g/L，医生请求了外科医师会诊。
该患者的下一步最佳治疗措施是？
A.直肠切除术
B.换用其他抗肿瘤坏死因子单克隆抗体（如阿达木单抗）
C.换用非抗肿瘤坏死因子类生物制剂
D.使用英夫利昔单抗再做一次尝试
答案揭晓
正确答案为B，换用其他抗肿瘤坏死因子单克隆抗体。
讨论
在过去的15年中，抗肿瘤坏死因子单克隆抗体一直都是中重度炎症性肠病的主要治疗药物。所有的抗-TNF制剂都有使机体产生抗体的风险，高达45%的患者在使用服用这些药物后产生了抗核抗体和/或抗dsDNA。尽管抗体阳性率高，但临床表现出抗肿瘤坏死因子诱导的狼疮的病例仍较少见。
抗组蛋白抗体通常与药物性狼疮相关，但在抗肿瘤坏死因子抗体诱导的狼疮中并不常见。文献中记载的在药物诱导出狼疮后对患者重新使用抗TNF的病例并不多，且大多数患者为风湿病患者，而非CD患者。这些患者中的大多数通过替换生物制剂药物而得到了痊愈。
据文献记载，截至目前，共有20位接受抗肿瘤坏死因子制剂治疗后出现药物性狼疮的IBD患者（其中的14例由英夫利昔单抗诱发，6例由阿达木单抗诱发），这14位患者均接受了另一种抗TNF制剂的治疗。之后，仅有1位患者出现复发性药物性狼疮，其余的13位患者对改用的抗TNF制剂耐受，大多数都得到了良好控制。
由此可见，由抗肿瘤坏死因子制剂诱导的狼疮在经另一种抗肿瘤坏死因子制剂治疗后复发率低，这个病例也可使用同样的方案，但同时也应密切监测临床表现和血清学结果。
因此，该患者的首选的治疗方案是阿达木单抗的抢救性治疗，只有在药物治疗失败的情况下，外科手术（A）才是首选。
后续结局
接受抢救治疗后，患者的症状明显好转，并于4天后成功出院。
出院后患者规律服用阿达木单抗和硫唑嘌呤，18个月后的复查发现，患者的CD在内镜下处于缓解状态（图C、D），狼疮未复发，且没有检测到任何自身抗体的存在。
图C
图D
医脉通编译整理自：LoebensteinM,SchulbergJD,Anti-TNFrechallengeafterinfliximabinducedlupusinCrohn’sdisease:APracticalTeachingCase,Gastroenterology(),doi: