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克罗恩病的手术治疗与生物制剂治疗:临床实践是否应该改变
文献来源:LancetGastroenterolHepatol.Oct;5(10):-
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。专家述评观点：随着生物制剂使用越来越多，到底能否改变克罗恩病(CD)自然进展，这一直是一个不断争论的话题。
据报道，在英夫利西单抗、阿达木单抗、维得利珠单抗和乌司奴单抗开始用于CD治疗后，患者的黏膜愈合率和住院率都有所改善。
此外，自从生物生物制剂开始用于CD治疗以来，也注意到的了CD手术率的下降，这体现了生物制剂治疗CD长期获益，但还没有真正体现出直接的相关性。
无论是任何治疗，患者是决定接受还是拒绝，都取决于对风险与获益的判断。
生物制剂治疗CD的风险，与持续药物暴露/剂量有关。而对于外科手术而言，手术过程固有的风险主要发生在术后早期（如术后并发症）。
在这种背景下开展了LIR!C试验，分析了病变局限在末端回肠（＜40cm）、传统治疗失败的CD患者，比较英夫利西单抗或手术切除治疗的结局。
LIR!C是一项多中心、随机对照、开放标签的临床试验，结果显示腹腔镜回盲肠切除手术和英夫利西单抗，在治疗12个月时的生活质量相似。
此外，与英夫利西单抗相比，接受手术治疗的患者没有发生更严重的不良事件。
在10月的《LancetGastroenterolHepatol》杂志中，ToerStevens等人报告了LIR!C试验的5年随访数据。
截至现在，最初接受手术的69位患者中，没有一个需要二次手术，而65位最初接受英夫利西单抗的患者中，48%在随访期间需要手术。
英夫利西单抗组的患者，随访期间62％需要接受进一步的治疗，而这一比例在手术组中为58％。
因此研究者得出结论，对于上述病变局限在回肠末端的CD患者，如果常规治疗失败，手术是一种有效的治疗选择。
由于这是一项回顾性研究，因此应谨慎解释研究结果，需要考虑其它的相关影响因素。
通常，接受英夫利西单抗输注的患者，可能比接受手术医院就诊（接受治疗和疾病监测），外科手术的患者更容易失访。
另外，这项研究没有给出治疗升级的理由。
最后，在过去的5年中，CD药物治疗的选择有了很大的发展，生物制剂治疗和主动药物监测的证据越来越多。
的确可以看到，在LIR!C研究中英夫利西单抗的患者中，治疗药物监测可能会优化疾病控制，并影响了结果。
尽管有这些局限性，LIR!C随访研究的结果可能会改变对局限性回肠末端CD患者的治疗方法。
至少上述研究结果显示，对于病变局限的CD患者，消化专科医生应该考虑手术作为一个可选的治疗方案。
希望这些研究发现，能为消化科医生与患者的决策对话提供新的参考支持。
将这些发现应用于共同决策的问题在于，明确患者当前最重要要治疗需求，是否更介意手术风险，还是药物风险？
这项研究的数据显示，临床实践中大约一半接受英夫利西单抗的局限性CD患者，未来可以避免手术。局限性CD患者选择手术，有可能是因为他们想避免药物风险。
但是需要注意的是，手术组患者中有78％仍在接受药物治疗，因为考虑到术后复发的风险，需要预防性使用免疫抑制剂。只有22％的患者术后没有接受任何炎症性肠病治疗药物。
从这个角度看结果，即使是局限性CD患者，手术前应该与患者沟通以下信息：
在手术后的5年随访中，只有大约20%的患者不需要使用CD治疗药物，其余患者仍然接受了激素、免疫抑制剂（预防性或复发后使用）、生物制剂治疗。
而免疫抑制剂和糖皮质激素，均具有明显的安全性风险。
LIR!C试验的这些长期随访结果令人鼓舞，未来需要通过精心设计的，来进一步阐明手术和药物CD临床治疗中的价值。
尤其是加强基础科学研究，通过临床、生化、遗传和分子因素，更准确的预测那些手术后无需预防性治疗可以维持缓解的患者。
（本文仅供个人学习）
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