Dr.X陪您读的第篇文章
如何选择不同生物制剂治疗炎症性肠病：平衡风险和获益
文献来源：中华炎性肠病杂志,,04(01):25-29.
作者：杨红、金梦、钱家鸣
单位：医院
核心观点内容精粹
炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）是一类慢性复发性肠道炎性疾病，包括克罗恩病（Crohn′sdisease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）。
免疫失衡在其发病机制中起重要作用，因此糖皮质激素和免疫抑制剂是诱导和维持疾病缓解的主要药物。
但这两类药物在部分患者中疗效并不理想，亟需新药物或治疗手段来控制炎症反应和改善预后，能够阻断IBD发病炎症反应通路中关键靶点的药物，为IBD生物治疗提供了新的希望。
自年第1个治疗IBD的生物制剂抗肿瘤坏死因子（TNF）-α单克隆抗体应用于临床后，整合素抑制剂、JAK抑制剂和其他小分子制剂相继进入临床试验，部分被获批应用于IBD临床治疗。
但这些生物制剂和小分子制剂在给临床医生和患者带来希望的同时，也带来选择的困惑。
如何选择不同种类的生物制剂才能获得更好的利益，并能规避最大的风险？
本文将着重讨论目前在欧美和我国IBD指南及专家共识意见中推荐的生物制剂，包括以下4种：
英夫利西单克隆抗体（IFX）阿达木单克隆抗体（ADA）维得利珠单克隆抗体（VDZ）乌司奴单克隆抗体（UST）本文将站在CD患者的角度，从临床获益、不良反应的风险和药物经济学评价3个方面进行阐述。
期望能在尚不能达到精准治疗的生物制剂时代，让不同的生物制剂发挥最大的作用，让患者获得最大的受益。
一、生物制剂的临床获益评价
CD药物治疗的主要获益为疾病缓解，包括临床缓解和内镜缓解；其次为降低穿透、狭窄等并发症风险以及外科手术的风险。
随机对照临床研究（RCT）显示前述生物制剂在CD临床缓解率和内镜缓解率方面均显著高于安慰剂或对照组。
在CD临床缓解方面，与安慰剂组或对照组比较
IFX在用药第4周、第30周的临床缓解率分别为33%比4%、39%比21%。ADA用药第4周、第56周临床缓解率均为36%比12%；VDZ治疗第6周、第52周临床缓解率分别为31%比12%、39%比22%。UST治疗第6周、第52周临床缓解率分别为35%比18%、53%比36%在CD内镜缓解方面，与安慰剂组或对照组比较：
IFX在治疗第26周、54周内镜缓解率分别为30.1%比16.5%、46%比7%ADA治疗第52周内镜缓解率为25%比0%，VDZ治疗第26周内镜缓解率为24%UST治疗第44周内镜缓解率为17.2%比4.2%上述研究结果提示这4类生物制剂均可以使CD患者获得临床受益。但哪一个药物临床疗效更优？
仔细剖析前述数据后，我们发现这几个经典研究的设计和研究对象还存在细节上的差别，很难进行疗效比对。
在以内镜缓解为观察终点的ACCENT(IFX)、SONIC(IFX)、VERSIFY(VDZ)、EXTEND(ADA)和UNITI(UST)研究中，使用的内镜评分标准和内镜评分纳入分值均有不同。
基线数据标准不同或基线数据差异，也会影响后期数据的比较，如：
ACCENT试验采用CD内镜严重程度指数（CDEIS），中位8.8分VERSIFY试验采用CD简化内镜评分（SES-CD），平均16.0分；EXTEND试验采用SES-CD评分、平均12.6分；UNITI试验采用SES-CD评分、平均13.5分；另外，针对抗TNF-α制剂的临床研究中（ACCENT研究、SUTD研究、PRECISE研究等），所纳入CD患者病程为1~5年以上不等，而患者病程不同，临床疗效也存在显著差异。
如PRECISE研究中病程小于1年的CD患者接受抗TNF-α制剂后临床缓解率可高达70%，而CHARM研究中病程大于5年的CD患者接受抗TNF-α制剂后临床缓解率不足40%。
因此，目前文献中提供的非"头对头"研究，很难回答"哪一个药物临床最优"这一问题。
二、生物制剂的药物风险评价
生物制剂的常见药物不良反应，包括：过敏反应、感染（包括结核感染、败血症）、充血性心力衰竭、输液反应、注射部位反应、恶性肿瘤、自身免疫反应/自身抗体、神经系统不良事件、血液系统疾病、乙肝病*再激活和肝胆不良事件等。
而除了药物不良反应之外，不同特殊人群（如儿童、老人、孕妇等）生物制剂的特性如何也是风险评估中不可忽视的一部分。
此外，由于生物制剂是抗体类药物，还需考虑药物免疫源性带来的疗效下降的问题，这也是患者面临另一种风险。
只有正视这些风险，才更可能达到精准选择不同药物。
以下本文将就临床医生