补液的量和质
临床补液
对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为－ml
量:
1．根据体重调整
2．根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5ml/kg。
3．特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）
质：
1．糖：一般指葡萄糖，－g（5%葡萄糖注射液 规格ml：5g， ml：12.5g，ml：25g10%葡萄糖注射液 规格ml：10g， ml：25g， ml：50g）
2．盐：一般指氯化钠，4－5g （0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到毫升。
0.9% 氯化钠注射液规格ml：0.9g，ml：2.25g，ml：4.5g）
3．钾：一般指氯化钾，3－4g （10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g 。一般10%氯化钾注射液ml加入萄糖注射液ml)
4.一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。
注意：
1．根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。
2．根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。
3．根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。
4．禁食大于3天，每天补20％脂肪乳ml。
5．糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。
补液
制定补液计划
根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l／2量)②估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量体温每升高1度．每千克体重应补3～5m／液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。③每日正常生理需要液体量，ml计算
补什么?
补液的具体内容?根据病人的具体情况选用：
①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等③补热量常用l0％葡萄糖盐水；④碱性液体常用5％碳酸氢钠或％乳酸钠，用以纠正酸中*。
怎么补?
具体补液方法：
①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用肢体②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴．相当于每小时m1注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度直壁；抢救休克时速度应快．应用甘露醇脱水时速度要快．
(2)安全补液的监护指标
①中心静脉压(CVP)：正常为5～l0cm水柱CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加陕补液；CVp增高，血压降低表示心功能不生，应减慢补液并结强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全．应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水m1，若血压升高，CVP不变．为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全
②颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多
③脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常．表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全
④尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当
⑤其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等
尽管疾病的类别千变万化，病人的自然状况亦各异，凡此种种都对补液时的具体操作方式`途径提出了分门别类的规则，章程：就这一点上说补液似乎毫无规律可言，但补液时采取的基本理论及补液后要达到的治疗目的在任何时候，任何病人都是一致的，无差别的，就这一点上说补液似乎并非毫无规律可言。
全肠外营养（TPN）
应用准则
1、TPN作为常规治疗的一部分：
①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。
②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。
③中重度急性胰腺炎。
④胃肠功能障碍引起的营养不良。
⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓*血症，肠道炎性疾病。
TPN对治疗有益：
①大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。
②中等度应激：7~10天内不能进食。
③肠外瘘。
④肠道炎性疾病。
⑤妊娠剧吐，超过5~7天。
⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。
⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。
⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。
⑨大剂量化疗病人。
应用TPN价值不大：
①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。
②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。
③已证实不能治疗的病人。
TPN不宜应用：
①胃肠功能正常
②估计TPN少于5天。
③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。
④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。
营养物质的代谢：
1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元克，肌糖元~克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kgmin。
2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。
3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。
由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。
基础需要量：热卡25~30Kcal/kgd，氮0.12~0.2g；NPC/N=Kcal/kg(KJ/1g)。
营养状态的评估：
1、静态营养评定：
①脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：＞35~40%重度(Depletion)；25~34%中度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm。
②骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。
③脏器蛋白质：
a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。
b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。
④免疫功能测定
淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比
动态营养平定：
氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g）
简易营养评定法：
参数轻度中度重度
体重血白蛋白g/lTCL(×/l)下降10%~20%30~35＞下降20%~40%21~~下降＞40%＜21＜
能量消耗的推算：
1、Harris–Beredict公式
男：BEE=66.47+13.75W+5.H—6.A
女：BEE=65.51+9.W+1.85H—4.A
*BBE：基础能量消耗W：体重KgH：身高cmA：年龄。
校正系数因素增加量
体温升高1℃（37℃起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS+12%+10~30%+10~30%+10~30%+50~%+20%
体重法：
BBE=25~30Kcal/kgd×W
每日营养底物的配比
葡萄糖量=NPC×50%÷4
脂肪供量=NPC×50%÷9
氮供=0.16~0.26g/kgd
热/氮=~Kcal/1g
胰岛素量=葡萄糖量÷4~5
维生素：水乐维他2~4支
维他利匹特1支
微量元素：安达美1支
电解质：10%氯化钾40~70ml
氯化钠8~12支
液体总量=50~60ml/kgd×W
营养液的配制技术（三升袋）
1、洁净台启动20分钟后使用；
2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；
3、配制好的营养液置4℃冰箱保存；
4、营养液的配伍禁忌：
①葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。
②葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。
③氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值
④维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。
5、三升袋宜24小时匀速输入。
图片来自网络
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