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轻度至中度溃疡性结肠炎患者症状与内镜下黏膜炎症并不一致
文献来源:ClinGastroenterolHepatol.Jul;18(8):-.e1
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。既往的观点与实践：溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性炎症性肠道疾病，主要表现为直肠出血（RB）和稀便频率（SF）增加。
过去几十年，UC药物治疗的目标一直是缓解症状。但越来越多的证据均表明，实现内镜缓解可以获得更好的缓解。
目前的临床共识性提出，除了解决直肠出血和达到排便正常之外，还建议将内镜缓解（Mayo内镜评分0或1分）作为治疗目标。
上述UC治疗目标，已经体现在当前的临床实践和临床试验中。
目前，美国食品药品监督管理局（FDA）已经证实要求，患者主观报告（PRO）和客观的内镜检查结果，作为评估UC治疗效果的主要共同终点。
直肠出血（RB）和稀便频率（SF）是Mayo评分（MCS）的组成部分，是评估UC患者主观报告（PRO）的核心要素。
因此，需要准确评估直肠出血（RB）、稀便频率（SF）和内镜缓解的关系，使临床医生有依据可以判断UC症状和内镜表现的关系。
近期一项荟萃分析纳入了5项研究，评估了UC症状与内镜缓解（MES=0/1分）之间的相关性。结果显示：
直肠出血（RB）评分=0预测内镜缓解敏感性较高（81％）稀便频率（SF）评分=0预测内镜缓解特异性较高（93％）但另一方面，也发现在达到内镜缓解的UC患者中只有40％的排便频率正常。
但由于上述结论是在中重度UC患者中得出，目前尚不清楚是否适用于较轻UC的患者。
存在的问题：
轻度UC患者主观症状与内镜活动之间的相关性，尚未得到很好的评估。
在疾病相对较轻的情况下，UC患者可能较少接受连续内镜检查。另一方面，也尚不清楚轻中度UC患者症状缓解后是否可以认为达到治疗目标。
这项研究有什么新发现：
之前一项大型随机非劣效性III期临床试验，评估了美沙拉嗪治疗轻度至中度UC患者的疗效和安全性。
这项研究利用了这项临床试验数据进行了事后分析，评估了直肠出血（RB）、稀便频率（SF）与内镜缓解之间的关系。
重点评估直肠出血（RB）和稀便频率（SF）预测内镜缓解的敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。
这项III期非劣效性试验共纳入了例接受美沙拉嗪治疗的轻度至中度成年UC患者。在治疗第0、8和38周评估了直肠出血、稀便频率和内镜改善（Mayo内镜评分）。
在治疗第8周达到内镜缓解（MES≤1分）的患者中（例），16％患者直肠出血(RB)≥1分，52％稀便频率(SF)≥1分。
在治疗第8周达到深度内镜缓解（MES=0）的患者中（82例），9％患者直肠出血(RB)≥1分，49％患者稀便频率(SF)≥1分。
在治疗第38周达到内镜缓解（MES≤1分）的患者中（例），5％患者直肠出血(RB)≥1分，39％稀便频率(SF)≥1分。
在治疗第38周达到深度内镜缓解（MES=0）的患者中（例），4％患者直肠出血(RB)≥1分，38％稀便频率(SF)≥1分。
此外，治疗第8周时内镜改善（MES评分降低）的患者中，10％（39/）患者直肠出血没有改善或恶化，21％患者稀便频率没有改善或恶化。
因此，在这项轻度至中度成年UC患者的临床试验数据显示，直肠出血消失有助于识别内镜缓解。
但很高比例达到内镜缓解的患者稀便次数仍然增加，说明稀便并不是衡量轻度至中度UC疾病活动的敏感指标。
启示和影响：
UC的治疗目标，不仅仅是解决直肠出血达到排便正常，同时还包括内镜缓解（Mayo内镜评分0或1分）。
但考虑到内镜检查的成本、侵入性和可行性，轻度至中度UC患者可能不会接受连续多次的内镜检查，特别是症状不严重的情况下，患者可能不太愿意接受内镜检查。
因此，有必要了解UC患者主观症状的特征，是否可以用于预测UC患者的内镜缓解。
在近期一项轻度至中度UC患者的大型III期随机非劣效性试验显示，直肠出血消失和排便正常化与内镜缓解仅存在弱-中等的相关性，这说明仅使用患者主观症状来判断UC治疗效果的局限性。
另一项纳入例中重度UC患者的荟萃分析显示，直肠出血（RB=0）预测内镜缓解（MES=0/1）的敏感性和特异性分别为81％和68％。
相比之下，稀便频率（SF=0）预测内镜缓解的敏感性和特异性分别为40％和93％。
这项研究结果表明，尽管已经达到内镜缓解(MES=0/1)，许多患者仍持续存在排便异常，特别是稀便增加。相反，内镜缓解的患者中只有5％仍存在直肠出血。
如果在临床实践中将排便正常作为疗效目标，那确实需要考虑稀便和内镜缓解之间不一致的情况。
炎症生物标志物可用于区分症状的原因。这项研究发现，内镜缓解但排便异常的患者中，＞80％在第8周和第38周的粪便钙卫蛋白μg/g，这说明患者的腹泻可能与炎症无关。
上述结果表明，在UC治疗期间仅基于症状进行治疗优化，可能会导致某些患者的过度治疗。
导致症状和内镜结果不一致的原因有很多，例如合并功能性胃肠病、肠易激综合症（IBS）等。
此外，部分患者即使达到内镜缓解，但由于病史较长导致结构性肠损伤、吸收降低、直肠顺应性降低、持续性组织学炎症、肠通透性受损等原因，也有可能存在症状。
先前的研究表明，与内镜缓解相比，UC组织学患者可以实现更好的长期治疗结果。未来需要进一步评估UC患者症状、内镜检查和组织学检查的一致性。
总之，在接受美沙拉嗪治疗的轻度至中度UC患者中，发现直肠出血（RB）和稀便频率（SF）与内镜缓解并不一致，尤其是稀便频率（SF）。
尽管已经达到内镜缓解（MES=0/1），但仍有相当一部分患者仍会表现出稀便增加。对于症状持续的患者，粪便钙卫蛋白反映内镜缓解的敏感标志物，但特异性不高。
上述发现凸显了仅使用症状来评估UC治疗效果的局限性，即使在轻至中度UC患者中，客观的内镜检查也是非常重要的。
（本文仅供个人学习）
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