年度常宁城镇职工
特殊门诊审批资料已经开始啦！
请符合条件者在规定时间内递交
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门诊医疗确认标准
及费用报销的范围
附件1:衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种
门诊医疗确认标准及费用报销范围
一、特殊病种门诊医疗确认标准及费用报销范围
（一）高血压病三级(有心、脑、肾并发症之一者)确认标准及费用报销范围
有五年以上高血压病病史，并有下列一项者:
1、心脏并发症须有两条之一：①近期半年内有心衰并心功能Ⅲ级(心超EF50%或E/A1)。②半年内的X线或B超检查证实有明显左心室扩大;
2、眼并发症有两者：①既往病史及近期三月内均有眼底出血或渗出,或视神经乳头水肿的病历资料证据,②眼底莹光素造影示:眼底Ⅲ、IV期改变(医院检查);
3、脑并发症须有两者:①有脑中风、脑血栓等病史资料，②中风或脑血栓等的CT结果证明;
4、肾脏并发症须三者资料:①进入肾功能不全期病史资料，②近三月内血清肌酐scrumol,③尿素氮14.3mmol/L检验单；
5、冠脉累及，冠脉造影显示狭窄大于70%或动脉夹层、闭塞性动脉硬化。
费用报销范围:只限降压控制治疗及上述并发症的治疗用药,对检查诊断费用须自费。
（二）肺心病(出现右心衰者)确认标准及费用报销范围
1、有慢性支气管炎、肺气肿或者其它胸、肺、或肺气管疾病史;
2、近期三月内检查有肺动脉高压、右室扩大的X线或心电图或超声心动图或心电向量图检查资料；
3、近期三月内体检有右心功能不全(心功能三级)临床体征(附医院诊断证明);
费用报销范围:只限治疗用药,对检查诊断费用须自费。
（三）风心病(心功能三级)确认标准及费用报销范围
风湿性心脏病史(同时具备以下2条)
1、心超显示:瓣膜狭窄或关闭不全。
2、心超显示:心脏扩大或X线显示心脏扩大同时有心衰病史或X片显示肺水肿。
费用报销范围:只限治疗用药,对检查诊断费用须自费。
(四)冠心病(达到以下任何一条均可)
1、心梗(急性心梗、陈旧性心梗有既往住院期间心梗演变过程资料。)
2、冠脉支架置入术后或冠脉搭桥术后。
3、冠脉造影显示:血管狭窄大于70%。
费用报销范围:只限治疗用药,对检查诊断费用须自费。
(五)糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者确认标准及费用报销范围)
1、明确的糖尿病史资料,并有下列一项者；
2、合并感染是指目前下肢感染(指有溃疡或坏疽，迁延半年以上);
3、心脏并发症须具备以下结果三者之一：①心功能不全(EF50%和E/A1)。②心脏明显扩大。③冠脉造影显示血管狭窄70%。
4、肾脏并发症须三者资料:①进入肾功能不全期病史资料,②近三月内血清肌酐scrumol,⑦近三月内尿素氮14.3mmol/L。
5、眼并发症须两者(医院证明):①眼底检查符合糖尿病视网膜病变3级以上(含3级)。②半年内荧光素眼底造影检查示视网膜病变3级以上(含3级)或重度非增殖期。
6、神经并发症须具备两者:①一年以上多次周围神经病变病史资料;②近半年内肌电图证实二条以上神经传导速度减慢。
7、有严重低蛋白血症,血清白蛋白20g/L,24小时尿蛋白3.5g。
费用报销范围:只限治疗用药,对检查诊断费用须自费。
(六)类风湿关节炎(活动期)确认标准及费用报销范围1、符合类风湿关节炎的诊断标准的病史资料;2、当前处在活动期关节肿胀或功能障碍，须具备下列两条:①类风湿因子阳性有血沉异常或抗O阳性，②X线手部照片有骨质侵蚀或脱钙;费用报销范围:只限治疗用药,对检查诊断费用须自费。(七)系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者)确认标准及费用报销范围
1、有明确的系统红斑狼疮病史;
2、心脏并发症须两者:①有近期三月内心功能不全，心功能三级的病史资料;②心脏X线或超声心动或心电图检查异常证据;
3、肺并发症:近期三月内肺部的X线检查证据;
4、肾脏并发症须三者资料:①进入肾功能不全期病史资料;②须提供近三月内血清肌酐Scrumol/L,③近三月内尿素氮14.3mmol/L检验单；
5、神经系统并发症:近一年并发精神病或CT检查受累证据。
费用报销范围:只限治疗用药,对检查诊断费用须自费。
(八)慢性再生障碍贫血确认标准及费用报销范围
1、再生障碍性贫血2年以上病史;
2、有血象(含网织红细胞)及骨髓检查证据；
3、近期三月内血象提示处于治疗期(有两系以上异常或一系少于正常值的50%)；
费用报销范围:只限治疗用药,对检查诊断费用须自费。
(九)慢性活动性肝炎确认标准及费用报销范围
1、有明确的慢性活动性肝炎诊断;
2、须附有HbsAg持续阳性超过6个月或抗—HCV阳
性证据；
3、在非住院时，有近期半年内间隔1月两次以上肝功能化验(须有下列改变之一项者:①ALT正常2倍,②Bil(umol/)34.2，③A/G1.2)；
费用报销范围:只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。
（十）浸润型肺结核确认标准及费用报销范围
1、浸润型肺结核的明确诊断(有X线检查);
2、有近期治疗的指征:近三个月的X线片或CT检查提示或者结核菌痰培养阳性。
费用报销范围:只限治疗用药,对检查诊断费用须自费。
(十一)原发性血小板减少性紫癜确认标准及费用报销范围1、符合该病的诊断标准的病史资料(有骨髓检查及脾脏B超以及乙肝、丙肝、HIVi病*检查阴性的病人);2、近期三月内两次以上(必须有一次为近期一月内的结果)血小板检查结果显示血小板减少低于50x/L。费用报销范围:只限治疗用药，对检查诊断费用须自费。(十二)恶性肿瘤确认标准及费用报销范围
1、两者均有:①有病史资料，②并提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志(如肝瘤)确诊报告；
2、近期治疗的指征须有下列之一：(1)处于肿瘤切除术后三年内或一年内进行了放化疗的;(2)术后五年以上或一年内未作放化疗者须最新影像学或病理组织学证明复发，加重及转移;
费用报销范围:因限化疗、放疗、其它有抗癌活性的药物治疗(含中医中药治疗)及癌性止痛，对CT等特检(只限一项)原则上只限半年报销一次。
(十三)尿*症确认标准及费用报销范围
1、有慢性肾脏病病史资料;
2、近期三月内检查肾小球滤过率(或肌酐清除率)20ml/min，血清肌酐umol/L.尿素氮20mmol/L;
费用报销范围:只限透析有关治疗。
(十四)肝硬化确认标准及费用报销范围
1、肝硬化的明确诊断病史资料(含有肝脾B超或CT检查);
2、食道或胃底静脉曲张或腹水的证据
3、近期治疗指征:近期内间隔月以上两次肝功能化验有肝硬化明显异常指征(须有下列改变中两项者:①ALT正常2倍，②Bil(umo/L)34.2,③A/G1.2,④血小板70x,WBC3x/L)。
费用报销范围：只限治疗用药,对检直诊断费用须自费。
(十五)精神分裂症确认标准及费用报销范围1、符合CCXD-Ⅲ精神分裂症的诊断标准；2、经两名医师(其中名为副主任医师以上的)确诊为该病，病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。费用报销范围:只限精神分裂症治疗用药,对检查诊断费用须自费。(十六)帕金森氏综合症确认标准
1、有五年以上帕金森氏综合症(中、晚期)病史。
2、有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓的症状。
3、体检发现有肌张力增高,但无锥体束征及感觉障碍，也无共济失调。
4、运用抗胆碱能药及多巴类药治疗有效。
5、排除继发性震颤麻痹综合症、肝豆状核变性、舞蹈病及多系统萎缩等。
(十七)中枢神经系统脱髓鞘疾病
1、有明确的中枢神经系统脱髓鞘疾病住院或门诊病史资料(包括多发性硬化、视神经脊髓炎、急性脊髓炎等需要治疗者);
2.近半年内头部CT、MRI的检查结果符合该诊断；
3、需要长期坚持服药的依据。
(十八)垂体瘤1、有多种激素分泌异常的临床表现；2、有关血液垂体激素水平测定大于正常高值；3.头部CT、MRI的检查结果显示有颅内病变。(十九)癫痫
1、有反复发作癫痫病史的住院或门诊病史资料;
2、有近半年的脑电图结果的支医院两名神经内科专家诊断
3、需要长期坚持服药的依据。
(二十)慢性心力衰蝎
1、明确的器质性心脏病病史资料；
2、检查须有以下二者：(1)原发心脏病的各种体征;(2)左心衰和(或)右心衰的阳性体征;
3、影像学检查:除基础疾病X线征象外，左心衰竭有肺门影增大及肺纹理增粗等肺淤血及左室扩大征象;右心衰时右室扩大,上腔静脉增宽的表现。
(二十一)克隆病
1、有近半年克隆病住院或门诊病史资料;
2、有近半年消化道钡餐和(或)结肠镜及组织活检检查的支持；
3、需要长期坚持服药的依据。
(二十二)银屑病(泛发性)
1、有典型的全身泛发性银屑病病史，即头皮、颈干及四肢均有皮肤损害;
2、皮肤病检(医院专科检查)有典型的银屑病病理改变。
(二十三)痴呆
1、明确的半年以上老年性或血管性痴呆病史资料;
2、医院神经内科两名以上专家(其中一名为副主任医师以上职称)确诊为该病,并符合下列两种情况:(1)病情不稳定;(2)病情迁延不愈,病期达半年以上。
(二十四)脑血管意外并偏瘫
1、有明确的病史;
2、颅脑CT或MRI检查有梗死或出血。
3、单肢肌力在3级以下。
(二十五)慢性肾功能不全
1、有明确的慢性肾功能不全氮质血症期病史；
2、血清肌酐Scrumol/L;
3、尿素氮17mmol/L。
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