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本期主题
玫瑰痤疮病因与发病机制研究进展
特邀嘉宾：袁超
医院副主任医师
法国“勃艮第-弗朗士-孔泰大学”
皮肤性病学医学博士，研究生导师
今天和大家一起聊一聊关于玫瑰痤疮的话题，主要是玫瑰痤疮的病因和发病机制的研究。
这些年在门诊上感觉玫瑰痤疮的诊断非常多，而且有各种各样的讨论和争议，但争议主要是针对疾病的诊断和治疗的。今天给大家主要分享的是病因和发病机制，貌似远离了争端，但是我常想，为什么诊断和治疗有那么多的讨论和争论，其实就是因为病因还没有明确，机制也没能非常了然。所以花一点点时间来做一些这样的讨论，我觉得是非常必要的。
今天我将分别从这四个方面跟大家进行分享。首先是玫瑰痤疮的背景和引子。
说到玫瑰痤疮，玫瑰虽好，但并不是所有加了玫瑰的事物都是美好的。我们也知道，身边玫瑰痤疮的病人越来越多，像著名的美国前总统傲娇的克林顿，还有美丽的戴安娜王妃，看到他们的一些照片和采访后都让我们知道，他们是患有非常典型的玫瑰痤疮的。在我们仔细分析了一些他们疾病发生的原因以及相关的诱因后，也确认了，他们的确都是玫瑰痤疮的高发人群。
再来看看普通的、身边的这些病人，也都非常痛苦，他们面部潮红、疼痛、灼热，有的人甚至夜不能寐。所以我觉得这是极度困扰大家的一个疾病，作为皮肤科医生更有责任和担当去把这些疾病给治疗好。
玫瑰痤疮的发病率大家也觉得越来越高，一方面是因为对这个疾病的认识提高了很多，但也不能完全排除目前对这些疾病有“过度诊断”的可能性。
玫瑰痤疮的定义是指好发于面中部，主要累及面中部毛细血管以及毛囊皮脂腺单位的一个慢性炎症性的疾病。
玫瑰痤疮无论是在国内还是国际都成为了皮肤科医生热烈讨论的话题，尤其是作为一个爱美的医生，关系到应对面子问题的医生，我觉得这应该是一个非常非常重要的论点。大家思路一定要非常清楚，要了解都有哪些相关的共识。
玫瑰痤疮病因分为内因和外因两个角度。内因方面主要分为遗传因素，神经精神因素，还有一个今天会重点谈到的系统疾病影响。外因方面经常会提到感染因素、紫外线、热环境的刺激，以及外用的药膏或护肤品使用的影响。
我们再聊一聊内因的关于神经精神因素的影响。因为我们在临床上接触的这些玫瑰痤疮的患者，大家都会觉得好像有一些轻度的神经精神方面的紧张，确实是这样。因为各种原因导致的神经炎症，在疾病的发生、发展过程当中是具有非常重要的作用，而且它和精神神经免疫系统的活化以及异常调节是密切相关的。
所以神经的高敏性和血管的功能失调，其实是玫瑰痤疮发病的一个重要环节。后面也会谈到一些系统性的疾病和神经精神因素也是密切相关的。
接下来和大家分享一下内因的系统性疾病。我们一直说玫瑰痤疮就是面部的疾病，但是皮肤其实是身体的一面镜子，它反映了很多内在的一系列问题，所以在看患者面部的时候，有的时候不得不去想一想是不是伴发其他系统性疾病。
这边我罗列了一个丹麦学者在年和年发表的关于玫瑰痤疮和系统性疾病的一些文章，而且都是很牛的杂志，BJD还有JAAD上面的若干篇。这就是大量的流行病学资料给我们得出来的结论。
我对他发表的这些文章作了一些不完全的总结，加上之前对于系统性疾病的一些文章汇总，我们认为玫瑰痤疮虽然只是皮肤疾病，但它和消化系统、心血管系统、自身免疫性的疾病、神经系统性疾病是有着密切关联的，接下来挨个给大家重点聊一聊。
首先看一看玫瑰痤疮和神经胶质瘤，可以看到神经胶质瘤在一般人群当中发病率只有3%，而在玫瑰痤疮当中发病率竟达到近5%，相对来说是比较高的。
最重要的是无论是神经胶质瘤还是玫瑰痤疮，均是女性好发，但两者同时罹患的往往是男性，这提示医生如果在临床上碰到是玫瑰痤疮的男性患者，出现了头疼、记忆减退、癫痫等一系列的神经胶质瘤症状，我们就要特别注意，要让他去做一些相关的神经系统检查。
再看帕金森也是一样的，在一般人群中发病率3.54%，而玫瑰痤疮中发病率高达7.62%，尤其是眼型相对来说发病率更高。而后期的一些数据也证实了，早期诊断，早期口服四环素，不但对玫瑰痤疮有很好的效果，还能抑制帕金森的发病。对神经内科医生来说，今后说不定玫瑰痤疮能成为诊断帕金森重要的表型特征之一。
玫瑰痤疮和消化系统主要是通过“微生物-肠道-脑的轴学说”理论，所以它和乳糜泻、克隆病、溃疡性结肠炎以及肠道易激惹综合征的四种常见消化道疾病新发者的危险比相对来说比较高，而既往认为和HP感染相关比率反而不如刚刚说的四个疾病，所以我觉得观点也是不断在更新的。
再看看外因，感染因素究竟是在玫瑰痤疮当中占多大的份额？这是一个很有争议的问题。既往的基因芯片研究并不能证实蠕形螨在红斑毛细血管扩张早期的阶段参与发病，认为蠕形螨的定值可能只是一个继发因素。在大量的临床观察中也发现，在玫瑰痤疮很厉害时，蠕形螨并不一定是非常多的。所以我们认为这些感染可能只是一个伴随现象，而非始发因素。
对于紫外线和热环境，我觉得这是患者最常见的痛苦之一，患者常常觉得一点都不能受热。它是存在一系列的分子机制，皮肤暴露在热环境当中，导致血管内皮功能失调而引起面部潮红，甚至是神经源性的炎症反应。
还有一个原因就是药膏以及护肤品的不规则使用，我觉得这是现在很多玫瑰痤疮患者非常重要的一个外因。现在的一些护肤品以及一些非法添加的中药外用制剂都有可能成为重要的诱发因素。
目前业内关于到底是激素诱发的玫瑰痤疮，还是激素依赖性皮炎诱发玫瑰痤疮的诊断，还是不同专家有不同观点，但事实上我觉得可以做一个非常清楚的界定，了解更多的诱因就可以了。
我把它总结成了九宫格，大家可以看到排序，一共九个因素，从日光暴露在到情绪压力，炎热气候等等，这是按照它的权重比例依次分下来的。在初次跟患者沟通的时候，这些都是非常有必要且重要的，需要跟患者进行的沟通和宣教。
这张是把相关的促发因素再进行了汇总和总结。
对于这张图，我觉得是很有必要跟大家分享的，就是玫瑰痤疮是一种慢性炎症性的皮肤病，该疾病的任何症状，其实都能找到特定的病理机制和可能的原因。
比如潮红、血管增生和红斑，与血管因素有重要相关。灼热、刺痛、潮红是和神经因素密切相关的。而红斑、丘疹、脓疱可能是和感染相关。但是，目前越来越多的学者认为，天然固有免疫异常是玫瑰痤疮发生的一个重要原因。
因此，在这里总结成四条，我觉得是大家比较认可的。“天然免疫”异常是玫瑰痤疮发病的原始动力；“脉管生成”是玫瑰痤疮发病中的关键因素；“神经调节”异常是玫瑰痤疮发生的重要基础；而“炎症感染”是玫瑰痤疮屏障受损的重要表现。
再跟大家分享几张机理图。
先看这张图，它有好几个核心，先看当中的LL-37，它重点描述了天然免疫在玫瑰痤疮中发生的模式图。可以看到，外界各种刺激，比如UV、其他应激或是一些菌落的感染，包括蠕形螨的感染，主要是通过Toll样受体2以及可能的维生素D依赖以及非依赖，还有内质网应激等途径，直接或间接地导致了丝氨酸蛋白酶激肽释放酶，也就是KLK5的活性增强，而后者加工抗菌肽使它成为活化形式的LL-37，从而诱发血管的新生，并促进炎症反应的发生、发展。
而第二个核心就是血管生长因子VEGF，它重点描述的是神经血管异常调节之后引发的模式图，神经血管异常调节被认为在发病当中也起着关键的作用。因为我们知道玫瑰痤疮它累及的不单是血管，还有淋巴管，它的异常不单表现在通透性增高，还表现为血管网的增大，血流的增加以及相应的炎症细胞蓄积，所以激活毛细血管前动脉引起血管扩张而引起的潮红和红斑，而毛细血管后静脉则导致蛋白和白细胞旺盛引起了肿胀和炎症反应的进一步加重。
再看这张图，左边主要是一些可能的影响、触发因素等等，右边主要是炎症反应，可以看到天然免疫激活角质形成细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞，它释放了大量的神经介质，包括多种血管活性肽，导致了皮肤血管的高反应性。
关于玫瑰痤疮的发病机制，最后跟大家再分享一下，今年比利时的Forton医生提到了一个观点，我觉得很有意思。
他分享了一个案例，一个19岁的病人，他认为他最早是从玫瑰痤疮样毛囊虫病，在27个月之后变成了一个非常典型的丘疹脓疱型的玫瑰痤疮。
这两个病是不是同一个病呢？了解Forton医生的人都知道，他是在欧洲比利时非常出名的一个专门做蠕形螨检测的医生，然后他就单纯地从蠕形螨检测的实验条件下得出一个结论。
他检测了个这样的病人，从症状学来看，一是有红斑、持久红斑的，一是丘疹脓疱的，还有毛囊周围有皮屑的，分别用毛囊检测技术来评价他们之间的差异性。后来发现毛囊虫的数据差异，在第二次和第三次检测当中，其实是可以在毛囊周边皮屑当中发现有异常的。
因此他认为，像丘疹脓疱型玫瑰痤疮是不是就是玫瑰痤疮样毛囊虫病，这两种会不会其实是属于一个病谱上面的疾病，而进展到最后变成了完全一样的疾病，当然这个可能还需要更多的临床样本的资料去证实。
这张是我认为总结的比较好的一张图，它是从玫瑰痤疮的好发因素以及一些易感因素，还有免疫异常血管神经方面的异常做了这样的一个归纳，我觉得是非常齐全的，在这里和大家做一个分享。
爱美专家介绍
袁超教授
医院副主任医师
法国“勃艮第-弗朗士-孔泰大学”
皮肤性病学医学博士，研究生导师
中华医学会皮肤性病学分会美容学组委员；上海市中西医结合学会皮肤性病专委会青年委员；上海市变态反应协会青年委员；上海市医学会皮肤病分会变态反应学组委员；上海市女医师协会美容美学分会委员兼秘书
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