根据新宁县医疗保障局、县财*局、县卫生健康局、县市场监督管理局联合下发的《关于印发新宁县城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作实施方案的通知》（新医保发〔〕1号）,为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，做好我县城乡居民“两病”患者门诊用药保障工作，及时将该*策贯彻宣传，提高参保人员*策知晓率，现简要将医保*策解读如下：
目前国家医保*策
一、基本医保有哪些类型？如何选择适合自己的医保？
答：基本医保是面向我国所有公民的，无论有没有工作，都能参加医保。目前我国基本医保有两种：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。
如果是正式工作单位的职工，在单位参加职工医保；进城务工的农民工也有权参加职工医保，只要是有就业单位、签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的劳动者，用人单位应依法按照国家规定明确缴费责任，为其参加职工基本医疗保险。
如果不是单位职工,参加医保有两个选择：第一个是参加城乡居民基本医疗保险，能够在个人缴费基础上享受财*补助；第二个还是职工医保，不过是灵活就业人员的职工医保，按照《社会保险法》第二十三条第二款规定，以个人身份参加职工基本医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。
二、职工医保和居民医保有什么区别？
答：1、缴费多少不同。职工医保每月缴费一次，居民医保每年缴费一次；累计算下来，职工医保每年缴费会更多。
2、享受待遇不同。职工医保缴费多，享受的待遇也要比居民医保高一些，比如报销比例高一些，还有个人账户可以用来在门诊看病、药店买药。
3、职工医保在缴纳规定年限后能够享受退休免缴待遇。居民医保不存在免缴待遇，每年必须按时缴费才能够享受待遇。
三、缴纳城乡居民医保享受哪些国家补贴？
答：城乡居民医保，实行*府补贴和个人缴费相结合的筹资机制。与个人缴费相比，在整个居民医保的筹资结构中，财*补贴占了大头。年国家对每位参保人补贴了元，年国家对每位参保人补贴了元，年国家对每位参保人补贴了元。
所以有些人年参加居民医保的时候，虽然个人缴费为元，但最终的医保参保费用至少有元（在某些地方，缴费和*府补贴的钱数会更高，元只是最低线），可以说个人实际只缴纳了较小的比例，国家在帮助居民参保方面投入更大。
新宁县年城乡居民医保门诊统筹*策
一、目前我县城乡居民医保门诊统筹*策分为哪三类？
答：为全面落实我县城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）门诊基金统筹，我县城乡居民医保门诊补助*策分为三类：
1、普通门诊（以下简称“普门”）补助；
2、特殊病种门诊（以下简称“特门”）补助；
3、高血压，糖尿病门诊（以下简称“两病”）补助。
二、在什么医疗机构可以享受三类门诊补助*策？
答：1、实施“普门”*策的医疗机构：乡镇卫生院和已开通普通门诊统筹的定点村卫生室;
2、实施“特门”*策的医疗机构：医院、乡镇卫生院、已开通城乡居民医保刷卡的药店;
3、实施“两病”门诊*策的医疗机构：乡镇卫生院和已开通普通门诊统筹的定点村卫生室。
三、新宁县年“两病”门诊补助*策
（一）纳入“两病”门诊报销的保障对象：参加我县城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保），经规范诊断确诊为“两病”），确需采取药物治疗，但未达到我县居民医保特殊病种门诊鉴定标准的患者。
（二）“两病”门诊待遇申报和认定：“两病”对象的认定实行按月申报，原则上一月一次，新增人员提出申请后，一个月内认定完毕，从下个月起，享受“两病”保障待遇。
1、参保人员经定点医疗机构中级及以上相关专业医师确诊为高血压和糖尿病的。由患者本人于每月5日前向家庭医生签约服务团队提交《新宁县城乡居民医保“两病”门诊待遇申报认定表》(见下图）。
2、家庭医生签约服务团队进行初审签字，并在医保管理系统中按程序录入“两病”信息，并于每月10日前上报至所在地乡镇卫生院。
3、乡镇卫生院进行复审签字后，于每月20日前将相关资料汇总上报县医保事务中心“两病”门诊管理办公室，经评审小组认定后在系统中审核通过，患者自认定后下个月起享受“两病”门诊待遇。
（三）保障待遇：
1、“两病”患者享受家庭医生签约服务。患者就诊时无需再支付一般诊疗费。
2、“两病”患者门诊补偿不设起付线，支付比例为70%，支付限额高血压为30元/月，糖尿病为50元/月。同时，患高血压、糖尿病的支付限额为50元/月。
3、“两病”患者达到我县居民医保特殊病种门诊鉴定标准的患者，按相关*策享受特殊病种门诊待遇，不再享受“两病”门诊待遇。
4、建立“两病”门诊用药长期处方待遇，根据患者需求，最多可开3个月以内的相关药品，切实减轻患者频繁取药负担。
5、在定点医疗机构发生的“两病”门诊药品费用实行即时结算，患者只需支付个人负担的药品费用。
四、年普通门诊补助*策主要有哪些？
答：1、取消个人（家庭）账户。年1月1日起取消个人（家庭）账户，全面实行普通门诊统筹。年底前，原个人(家庭)账户累计结余资金可以由参保居民家庭成员按原规定继续使用。
2、保障待遇。参保居民在定点基层医疗卫生机构就诊时，*策范围内普通门诊医疗费用可纳入医保支付范围。年度内最高支付范围不超过元。其中，定点乡镇卫生院每人每日限额60元，定点村卫生室每人每日限额30元。不设起付线，支付比例70%。
3、支付范围：参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹资金支付范围：（1）乡镇卫生院、社区卫生服务中心按照分级诊疗服务功能定位提供的符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊医疗服务（含基本药物、中医药、民族医药）；（2）一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分；（3）参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包中基本医疗保险应支付费用；（4）村卫生室提供的与其功能相适应的基本医疗服务（含基本药物、中药、民族医药）；（5）经县医疗保障部门研究纳入支付范围的其他费用。
4、下列情形不纳入普通门诊统筹资金支付范围：（1）未在定点的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；（2）超出最高支付限额的门诊医疗费用；（3）享受特殊病种门诊医疗补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；（4）意外伤害门诊医疗费用；（5）应当从工伤保险基金中支付的；（6）应当由第三人负担的；（7）应当由公共卫生负担的；（8）村卫生室药品招标网外采购的药品。
五、年特殊病种门诊补助*策主要是什么？
答：1、根据《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财*厅关于印发湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法的通知》（湘人社发〔〕93号）要求，将已经明确的高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭等43个特殊病种按规定纳入医保基金支付。
2、根据特殊病种患者医疗消费水平和门诊医疗保障资金使用情况，结合每个病种的诊疗规范和门诊医疗费用需求，确定每个病种的年度最高支付限额。在年度最高支付限额以内，遵循门诊诊疗规范和用药范围的前提下，特殊病种门诊医疗费用不设起付线，*策范围内费用支付比例不低于70%。
六、特殊病种门诊包括哪43种疾病？
答：43种特殊病种名称包括：1、恶性肿瘤（门诊放疗、化疗、康复治疗）；2、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排斥治疗；4、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；5、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）；6、冠心病；7、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症；8、血友病；9、精神分裂症；10、肺结核；11、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）、12、慢性再生障碍性贫血；13、肝硬化（失代偿期）；14、苯丙酮尿症（PKU限0—14岁）；15、帕金森氏病；16、肺心病（出现右心衰者）；17、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）；18、哮喘或喘息性支气管炎；19、类风湿性关节炎；20、慢性活动性肝炎；21、原发性血小板减少性紫癜；22、多发性硬化症；23、重症肌无力；24、肝豆状核变性；25、多发性骨髓瘤；26、系统性硬化病；27、中枢神经系统脱髓鞘疾病；28、垂体瘤；29、克隆病；30、癫痫；31、慢性心力衰竭；32、阿尔茨海默病（老年痴呆）；33、泛发型银屑病；34、慢性丙型肝炎；35、儿童脑瘫康复治疗（1—7岁）；36、肺动脉高压；37、地中海贫血；38、慢性阻塞性肺疾病；39、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）；40、植物人（家庭病床）；41、晚期血吸虫病；42、尘肺病；43、普瑞德威利综合症（小胖威利症）。
七、特殊病种门诊医疗待遇怎样核定？
答：特殊病种门诊医疗待遇评审核准程序，主要包括申报、体检、评审、复核等环节。县医保部门定期组织特门病种专家对特殊病种门诊医疗待遇资格进行集中评审、复审，建立动态管理和退出机制。经省、市定点医疗机构已经确诊的特殊病种应建立评审“绿色通道”，简化程序，直接核定。参保人员同时患两种或两种以上的特殊病种，只能享受一个病种的保障待遇，以限额标准高者为准。经资格审核通过后，参保患者自申请下个月起享受一个年度的特殊病种门诊待遇。如享受待遇的一个年度需跨自然年度，而参保患者次年未参保缴费的，则只享受当年度特殊病种门诊待遇。
八、新宁县城乡居民医保特殊病种门诊各病种费用控制标准分别是怎样？
答：
扫一扫，