今日知识点：尿路感染
一、概述（常见病因）尿路感染是指各种病原体（如细菌、真菌、支原体、衣原体、病*、寄生虫等）侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。
多见于育龄期女性、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。
狭义的尿路感染由细菌感染引起，为常见病。革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，约占全部尿路感染的80%~90%，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌。5%~10%的尿路感染由革兰阳性细菌引起。
尿路感染的易感因素主要有尿路梗阻、膀胱输尿管反流及其他尿路畸形和结构异常、尿路器械的使用、糖尿病、妊娠、使用免疫抑制剂等。根据感染发生部位分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（包括膀胱炎和尿道炎）。
二、临床表现1.急性膀胱炎常见于年轻健康女性，以尿路刺激症状为主，患者有尿频、尿急、排尿时烧灼样痛、排尿困难，可有排尿时和排尿后耻骨上疼痛，约30%患者可出现肉眼血尿。一般无全身感染症状。
.急性肾盂肾炎通常起病急，常有发热、寒战，体温多在38℃以上，伴一侧或两侧腰部钝痛或酸痛，尿频、尿急、尿痛、排尿困难等，也可伴有恶心、呕吐、头痛、全身酸痛等全身症状。部分患者尿路刺激症状不典型或缺如，严重者可伴随感染中*性休克。体检可发现肾区叩击痛。尿显微镜检查有白（脓）细胞、红细胞、上皮细胞，还可见到白细胞管型。
三、诊断（鉴别诊断）1.确认尿路感染的存在尿路刺激征、伴或不伴全身中*症状、腰部不适等，结合尿沉渣镜检白细胞数＞5个/HP，尿细菌学检查提示真性菌尿可以确诊。
真性菌尿是指：①新鲜中段尿沉渣革兰染色后，细菌＞1个/HP；②新鲜中段尿细菌培养计数≥/ml；③膀胱穿刺尿细菌培养阳性。
.尿路感染定位诊断(1)根据临床表现定位：
急性肾盂肾炎常有发热、寒战，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛。
急性膀胱炎则常常以膀胱刺激征为突出表现，很少有发热、腰痛等。
()根据实验室检查定位：
出现下列情况提示上尿路感染：尿白细胞管型；尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高；尿β微球蛋白升高；尿渗透压降低。
(3)确定病原体：清洁中段尿培养结合药敏试验，不仅可明确诊断，对治疗也有指导意义。
()慢性肾盂肾炎的诊断：长期反复发作的上尿路感染不一定就是慢性肾盂肾炎。诊断需有诱因（易感因素）包括尿路畸形，尿路梗阻如结石、肿瘤等，机体免疫功能降低如糖尿病患者或应用糖皮质激素者，尿道口及其周围炎症患者等。在此基础上反复尿路感染病史超过半年，有以下数条中一条者即可诊为慢性肾盂肾炎：①静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形者（此项检查阳性率不高）。②肾外形表面凹凸不平、两个肾脏大小不等。③持续性肾小管功能受损，如尿浓缩功能减退、夜尿増多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等。
四、治疗原则与预防(1)药物选择：急性肾盂肾炎和反复发作的膀胱炎用药前应先做尿培养及药物敏感试验。无病原学结果之前，首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，包括磺胺类、β-内酰胺类、氨基糖苷类等。
()抗菌药物疗程
1)急性膀胱炎：80%以上为大肠埃希菌感染，绝大多数菌株对多种抗菌药物敏感。任选上述一种药物连用3日。
)急性肾盂肾炎：首次发生者致病菌80%为大肠埃希菌，应在留取尿细菌检查标本后立即开始治疗，多采用静脉给药，7小时显效者无需换药，否则按药敏结果更改抗生素。治疗持续两周或更长。用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。
3)慢性肾盂肾炎：单纯抗菌治疗不可能有明显的效果，治疗关键是去除易感因素。急性发作时治疗原则同急性肾孟肾炎。
(3)预防：坚持多饮水，勤排尿，避免细菌在尿路繁殖，是最有效的预防方法。
习题演练
1.对鉴别上、下尿路感染最有意义的是
A.中段尿细菌培养阳性
B.尿路刺激症状
C.寒战、发热、腰痛
D.肾小管浓缩功能正常
E.尿中白细胞管型
.急性肾盂肾炎最常见的致病菌是
A.葡萄球菌
B.粪肠球菌
C.大肠杆菌
D.变性杆菌
E.白色念珠菌
3.对慢性肾盂肾炎肾功能不全者，禁用
A.青霉素G
B.半合成青霉素
C.碳氢酶烯类
D.庆大霉素
E.第三代头孢菌素
.关于尿路感染，以下论述，错误的是
A.致病菌以大肠杆菌最多见
B.感染途径以上行感染最多
C.血行感染以葡萄球菌最多见
D.中段尿培养发现种的细菌者皆为污染
E.老年男性尿路感染多与前列腺肥大相关
5.急性肾盂肾炎抗生素治疗中，错误的是
A.根据病情选择适当的抗菌药物和给药途径
B.抗菌药物治疗临床症状消失后即可认为临床治愈
C.抗菌药物治疗应使用周
D.抗菌药物治疗症状不缓解应尽可能依据尿培养更换抗生素
E.抗菌药物治疗结束后应继续随访
6.下列有关肾盂肾炎的描述，错误的是
A.由细菌感染引起
B.男性发病率稍高
C.大肠杆菌感染最为常见
D.表现为化脓性间质性肾炎
E.可分为上行性感染和血源性感染
7.下列符合急性肾盂肾炎诊断的是
A.高血压、水肿、尿频、尿痛及尿沉渣检查白细胞成堆
B.发热、水肿、尿频、尿痛及尿沉渣白细胞增多
C.发热、水肿、尿频、尿急、尿痛及蛋白尿
D.高热、尿频、尿急、尿痛、肾区叩痛及尿中白细胞增多
E.发热、尿频、尿急、尿痛及蛋白尿
8.属于慢性肾盂肾炎易感因素的是
A.胸膜炎
B.胃炎
C.药物性皮炎
D.糖尿病
E.甲状腺功能亢进
9.患者，女，5岁，反复低热，夜尿增多3年。多次尿检白细胞（+）、尿培养有大肠杆菌生长。为确定诊断，首选检查是
A.肾磁共振
B.肾小球滤过率
C.放射性肾图
D.肾超声
E.静脉肾盂造影
10.患者，女，30岁，寒战、发热、腰痛伴尿频、尿急3d。体温39^,心肺无异常，肝脾肋下未触及，两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白（-）,镜检RBC~5个/HP,白细胞10~15个/HP,诊断应首先考虑的是
A.急性膀胱炎
B.急性肾盂肾炎
C.急性肾小球肾炎
D.肾结核
E.肾结石
11.患者，女，30岁，尿频、尿急、尿痛3d,无发热及腰痛。既往无类似发作。查体：双肾区无叩击痛，血WBC5.x/L,尿WBC30~0个/HP,RBC10-15个/HP,亚硝酸盐（+）。该患者抗感染治疗疗程应为
A.3d
B.7d
C.10d
D.周
E.周
1.患者，女，30岁，发热、腰痛、尿频、尿急1个月，近3d全身关节酸痛、尿频、尿急加重。体检：体温39.5℃，血WBC13x/L,中性粒细胞86%,尿培养大肠杆菌阳性，诊断为大肠杆菌性尿路感染。应首选的药物治疗
A.青霉素
B.红霉素
C.庆大霉素
D.头孢曲松
E.林可霉素
13.患者，女，59岁，寒战、发热（最高体温达38.7℃），全身不适，恶心、呕吐d。体检：BP15/85mmHg,肾区有叩击痛。尿常规：蛋白（++）,白细胞满视野，RBC8~10个/HP。中段尿细菌培养为阳性，查双肾B超、肾功能均无异常。5年来有多次类似发作，近年来夜尿明显增多。此患者最可能的诊断是慢性肾盂肾炎
A.隐匿型
B.复发型
C.血尿型
D.低热型
E.高血压型
1.患者，女，33岁，寒战、发热、腰痛伴尿频、尿急3d。体温39℃,心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白（-）,镜检RBC~5个/HP、白细胞10?15个/HP,首先考虑的诊断
A.急性肾小球肾炎
B.急性肾盂肾炎
C.急性膀胱炎
D.肾结核
E.肾结石
尿路感染
语音解析
老师生病，语音解析后面补上！
文字解析
1.对鉴别上、下尿路感染最有意义的是
A.中段尿细菌培养阳性
B.尿路刺激症状
C.寒战、发热、腰痛
D.肾小管浓缩功能正常
E.尿中白细胞管型
答案E
解析上尿路感染的尿中有白细胞管型，而下尿路感染则没有。
.急性肾盂肾炎最常见的致病菌是
A.葡萄球菌
B.粪肠球菌
C.大肠杆菌
D.变性杆菌
E.白色念珠菌
答案C
解析尿路感染最常见的致病菌是革兰阴性杆
菌。其中以大肠埃希菌为最常见，所占比例70%,其他依次是变形杆菌、克雷伯杆菌。
3.对慢性肾盂肾炎肾功能不全者，禁用
A.青霉素G
B.半合成青霉素
C.碳氢酶烯类
D.庆大霉素
E.第三代头孢菌素
答案D
解析慢性肾盂肾炎患者多伴有肾功能不全，为此要禁用对肾脏具有损害的药物，如庆大霉素等。
.关于尿路感染，以下论述，错误的是
A.致病菌以大肠杆菌最多见
B.感染途径以上行感染最多
C.血行感染以葡萄球菌最多见
D.中段尿培养发现种的细菌者皆为污染
E.老年男性尿路感染多与前列腺肥大相关
答案D
解析中段尿细菌定量培养结果10/mL为污染，与细菌种类多少无关。
5.急性肾盂肾炎抗生素治疗中，错误的是
A.根据病情选择适当的抗菌药物和给药途径
B.抗菌药物治疗临床症状消失后即可认为临床治愈
C.抗菌药物治疗应使用周
D.抗菌药物治疗症状不缓解应尽可能依据尿培养更换抗生素
E.抗菌药物治疗结束后应继续随访
答案B
解析治愈标准：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后周、6周复查尿菌仍为阴性。
6.下列有关肾盂肾炎的描述，错误的是
A.由细菌感染引起
B.男性发病率稍高
C.大肠杆菌感染最为常见
D.表现为化脓性间质性肾炎
E.可分为上行性感染和血源性感染
答案B
解析肾盂肾炎的发病率女性要大大高于男性。
7.下列符合急性肾盂肾炎诊断的是
A.高血压、水肿、尿频、尿痛及尿沉渣检查白细胞成堆
B.发热、水肿、尿频、尿痛及尿沉渣白细胞增多
C.发热、水肿、尿频、尿急、尿痛及蛋白尿
D.高热、尿频、尿急、尿痛、肾区叩痛及尿中白细胞增多
E.发热、尿频、尿急、尿痛及蛋白尿
答案D
解析急性肾盂肾炎的主要临床表现为高热、尿频、尿急、尿痛、肾区叩痛及尿中白细胞增多，此乃诊断的重要依据。
8.属于慢性肾盂肾炎易感因素的是
A.胸膜炎
B.胃炎
C.药物性皮炎
D.糖尿病
E.甲状腺功能亢进
答案D
解析易感因素包括尿路梗阻、泌尿系畸形或功能异常、尿道插管及器械检查、机体抵抗力减弱、糖尿病、高血压、慢性肾疾病、慢性腹泻、长期用激素等。
9.患者，女，5岁，反复低热，夜尿增多3年。多次尿检白细胞（+）、尿培养有大肠杆菌生长。为确定诊断，首选检查是
A.肾磁共振
B.肾小球滤过率
C.放射性肾图
D.肾超声
E.静脉肾盂造影
答案E
解析本病例反复低热，夜尿增多3年，考虑为慢性肾盂肾炎。为明确诊断首选静脉肾盂造影。
10.患者，女，30岁，寒战、发热、腰痛伴尿频、尿急3d。体温39^,心肺无异常，肝脾肋下未触及，两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白（-）,镜检RBC~5个/HP,白细胞10~15个/HP,诊断应首先考虑的是
A.急性膀胱炎
B.急性肾盂肾炎
C.急性肾小球肾炎
D.肾结核
E.肾结石
答案B
解析本病例发病急，高热，两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：镜检RBC~5个/HP,白细胞
10~15个/HP,应考虑为急性肾盂肾炎。
11.患者，女，30岁，尿频、尿急、尿痛3d,无发热及腰痛。既往无类似发作。查体：双肾区无叩击痛，血WBC5.x/L,尿WBC30~0个/HP,RBC10-15个/HP,亚硝酸盐（+）。该患者抗感染治疗疗程应为
A.3d
B.7d
C.10d
D.周
E.周
答案A
解析患者有膀胱刺激症状，无发热及腰痛，故考虑为膀胱炎，其治疗应采用3d疗法。
1.患者，女，30岁，发热、腰痛、尿频、尿急1个月，近3d全身关节酸痛、尿频、尿急加重。体检：体温39.5℃，血WBC13x/L,中性粒细胞86%,尿培养大肠杆菌阳性，诊断为大肠杆菌性尿路感染。应首选的药物治疗
A.青霉素
B.红霉素
C.庆大霉素
D.头孢曲松
E.林可霉素
答案D
解析较严重的肾盂肾炎宜采用肌注或静脉应用抗生素，大肠杆菌为革兰阴性杆菌，应选用针对革兰阴性杆菌的药物，故选头孢曲松。
13.患者，女，59岁，寒战、发热（最高体温达38.7℃），全身不适，恶心、呕吐d。体检：BP15/85mmHg,肾区有叩击痛。尿常规：蛋白（++）,白细胞满视野，RBC8~10个/HP。中段尿细菌培养为阳性，查双肾B超、肾功能均无异常。5年来有多次类似发作，近年来夜尿明显增多。此患者最可能的诊断是慢性肾盂肾炎
A.隐匿型
B.复发型
C.血尿型
D.低热型
E.高血压型
答案B
解析慢性肾盂肾炎复发指治疗后菌尿转阴性，停药后6周内再发，且致病菌和先前感染的完全相同。
1.患者，女，33岁，寒战、发热、腰痛伴尿频、尿急3d。体温39℃,心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白（-）,镜检RBC~5个/HP、白细胞10?15个/HP,首先考虑的诊断
A.急性肾小球肾炎
B.急性肾盂肾炎
C.急性膀胱炎
D.肾结核
E.肾结石
答案B
解析起病急骤，畏寒发热，乏力身痛，恶心，呕吐，腰痛，并伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征。尿液混浊，呈脓性或血尿，腹部输尿管点压痛及叩击痛为急性肾盂肾炎的临床表现。
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