原创刘玉娟医学界神经病学频道收录于话题#合理用药41个
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一文盘点契合老年失眠患者生理状况的药物。
失眠在老年门诊中很常见，主诉为入睡困难或者睡眠维持障碍，产生明显的白天症状，包括难以集中注意力和情绪障碍。
老龄化越来越严重的今天，60岁以上人群超过2.05亿，到年预计达到20亿[1]。多达50%的老年人失眠，患病率高于年轻人[2]。
失眠的治疗分为非药物治疗和药物治疗。随着年龄增大，身体脂肪含量增加，体液和血浆蛋白的减少，造成药物的消除半衰期延长和药物不良反应增加。因此，一般认为，对于老年失眠患者，非药物治疗优于药物治疗。
非药物治疗主要是指认知行为的治疗，当认知行为的治疗无效时可以结合药物治疗，以下根据老年人的生理特点盘点适合老年人的失眠药。
▌苯二氮?类（benzodiazepinedrugs，BZDs）
BZDs作用于非选择性γ-氨基丁酸受体，常见的包括艾司唑仑、氯硝西泮、阿普唑仑等。
BZDs有助于减轻焦虑、放松肌肉和诱导睡眠。它们容易上瘾，与其他药物和酒精一起使用很危险，所以只能短期使用。
BZDs半衰期较长，如艾司唑仑的半衰期为10-24h，不良反应主要有嗜睡、头晕、共济失调、成瘾性。且BZDs禁用于有严重慢性阻塞性肺疾病的患者。
老年患者由于脂肪增加和血浆蛋白减少，导致游离药物增加，药物清除减慢，变相的增强了药物的作用强度和作用时间。
因此，老年患者对BZDs的不良反应更敏感，更容易出现如宿醉反应、头晕、意识混乱、认知障碍和谵妄等不良反应，甚至短效的BZDs也有可能影响第二天的运动功能和记忆功能。
而且即使BZDs最初对诱导和延长睡眠有效，但在反复给药后易产生耐受性。也有研究表明较高血清浓度的BZDs和跌倒相关[3]。
年的美国老年医学会潜在不合理用药标准（AGSBeers）强烈推荐避免使用BZDs治疗老年性失眠。除非对于有必须使用的情况可短期使用。
▌非苯二氮?类（nonbenzodiazepinedrugs，non-BZDs）
non-BZDs作用于γ-氨基丁酸受体α1亚基，常见的如佐匹克隆、右佐匹克隆、唑吡坦等，同样也能诱导睡眠。
与BZDs相比，它们的作用时间较短，而且不太可能引起残余嗜睡，副作用较小。
美国食品药品监督管理局（FDA）推荐小剂量non-BZDs可用于老年失眠的治疗。
但是，也有荟萃分析表明non-BZDs与跌倒和骨折风险之间存在显著相关性[4]。
早期的研究支持non-BZDs用于老年的失眠治疗，但AGSBeers标准强烈不推荐non-BZDs用于老年失眠治疗，因为不良反应带来的不利超过了对失眠的改善效果。
■1.扎来普隆
半衰期是1h，用于入睡困难。治疗期间无耐药性，无反弹性失眠或无停药后出现戒断症状。
■2.唑吡坦
唑吡坦（半衰期2.5-2.9h）可短期用于治疗入睡困难的失眠。
唑吡坦与BZDs相比，较少引起睡眠结构扰乱、认知障碍、精神障碍及戒断反应等副作用。
然而，由于唑吡坦与BZDs一样都是通过γ-氨基丁酸受体复合物的调节作用，它们理论上具有相似的风险，所以不建议使用唑吡坦超过4周。
唑吡坦通常没有显著的宿醉效应或耐受性，但报道有反弹性失眠。
对于唑吡坦用于老年失眠患者，FDA建议服用最低剂量（5mg/d）。
■3.右佐匹克隆
在所有的non-BZDs中，右佐匹克隆半衰期最长，约6h，较大年纪的老年人服用后，半衰期可达到9h。
大部分研究表明，右佐匹克隆2mg/d就能改善入睡困难、维持睡眠以及隔天感觉良好。
因此，对于右佐匹克隆，建议间歇性给药，对于一小部分需要长期服用安眠药的老人，右佐匹克隆也是一个选择。
▌多塞平
多塞平小剂量使用时，是选择性组胺受体1拮抗剂。
在所有的抗抑郁药中，只有多塞平被FDA批准用于治疗失眠，剂量为3-6mg/d。
一项为期12周的研究表明，在超过65周岁的老人中服用1mg/d或者3mg/d的多塞平能显著改善入睡困难、睡眠持续时间、睡眠质量和整体的治疗效果[5]。
总而言之，多塞平常用于治疗老年失眠，但建议小剂量服用。
▌米氮平
米氮平是5-羟色胺受体拮抗剂，可用于患有抑郁症的老年失眠患者的治疗。
▌曲唑酮
曲唑酮常常被用于治疗失眠，剂量为25-mg/d。
一项关于曲唑酮和唑吡坦在21-65岁人群中的效果比较的研究表明，曲唑酮在睡眠潜伏期和睡眠效率方面同唑吡坦有相似的效果，但这些效果在第一周后消失[6]。
不良反应如头晕、心律失常、体位性低血压和潜在的阴茎勃起症在老年人群中可能是显著的。
美国睡眠医学学会的临床实践指南建议由于曲唑酮治疗的弊大于利，建议临床医生不要使用曲唑酮治疗入睡困难或睡眠维持障碍[7]。
▌其他
其他治疗药物包括褪黑素类和食欲素受体拮抗剂，这些均被欧洲相关机构或者美国FDA批准可用于治疗失眠，但是目前还缺乏长期服用的研究结果。
划重点
1.认知行为是治疗老年失眠一线治疗方案。
2.如必须使用药物治疗，可选用小剂量的non-BZDs或者抗抑郁药物多塞平、米氮平。
3.BZDs由于其依赖性高，不良反应大不推荐用于老年失眠的治疗。
参考文献：
[1]UnitedNations,NewYork,Ny.DepartmentofEconomicandSocialAffairs.Worldpopulationageing,-[M].UnitedNationsPublications,.
[2]CrowleyK.Sleepandsleepdisordersinolderadults[J].Neuropsychologyreview,,21(1):41-53.
[3]EnsrudKE,BlackwellTL,MangioneCM,etal.Centralnervoussystem–activemedicationsandriskforfallsinolderwomen[J].JournaloftheAmericanGeriatricsSociety,,50(10):-.
[4]AndradeC.SedativeHypnoticsandtheRiskofFallsandFracturesintheElderly[J].TheJournalofclinicalpsychiatry,,79(3):0-0.
[5]KrystalAD,DurrenceHH,ScharfM,etal.Efficacyandsafetyofdoxepin1mgand3mgina12-weeksleeplaboratoryandoutpatienttrialofelderlysubjectswithchronicprimaryinsomnia[J].Sleep,,33(11):-.
[6]WalshJK,ErmanM,ErwinCW,etal.SubjectivehypnoticefficacyoftrazodoneandzolpideminDSMIII–Rprimaryinsomnia[J].HumanPsychopharmacology:ClinicalandExperimental,,13(3):-.
[7]SateiaMJ,BuysseDJ,KrystalAD,etal.Clinicalpracticeguidelineforthepharmacologictreatmentofchronicinsomniainadults:anAmericanAcademyofSleepMedicineclinicalpracticeguideline[J].JournalofClinicalSleepMedicine,,13(2):-.
本文来源：医学界神经病频道
本文作者：刘玉娟
本文审核：李土明副主任医师
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