PD-1/L1、CTLA-4免疫检查点抑制剂在其临床试验中往往排除了一些特殊人群，如慢性病*性肝炎患者、器官移植受者、结核病患者等。临床中，此类特殊人群罹患癌症后能否接受免疫检查点抑制剂治疗，目前尚缺乏充分的循证医学证据。
年3月，西班牙黑色素瘤小组（GEM）与病*学和免疫学专家发布了一份挑战特殊人群癌症免疫治疗的指南。该指南并不仅限于黑色素瘤。
肝炎癌症的发病率和生理学
在全球范围内，估计分别有2.57亿慢性乙型肝炎病*（HBV）感染者和万慢性丙型肝炎病*（HCV）感染者。尽管两种病*具有相同的传播途径并可以产生慢性感染，但HCV和HBV的病理生理学之间存在多种差异。
首先，HBV（而非HCV）可整合到人类DNA中。因此，当免疫抑制的人被感染时，即使在感染明显消退的情况下（HBsAg阴性且抗-HBc阳性），HBV也可以重新激活。
其次，病*感染的临床发展和动力学明显不同。与HCV相比，HBV感染的免疫反应动力学要复杂得多。HCV感染后，一些患者会出现慢性病*血症，而其他患者则在接触后的最初6个月内已完全清除感染。大多数不能清除病*的HCV感染者在20多年后缓慢进展为严重肝病。相比之下，HBV感染在其整个过程中以更加多样化且不可预测的方式发展。在慢性HBV感染中，不同阶段的病*复制、免疫应答和肝功能水平不同。
最后，这两种病*之间的第三个重要区别是，HCV感染可以使用高效的口服直接抗病*药（DAA）达到治愈，但目前还没有针对HBV的治愈性疗法。
慢性肝炎患者可能由于慢性感染的再激活而导致并发症。一些研究抗PD-1对肝细胞癌（HCC）患者疗效的临床试验中，评估了抗PD-1/PD-L1抗体在肝硬化患者中治疗的可行性。大多数代偿性肝硬化HCC患者没有发生预期外的药物相关不良事件。失代偿性肝硬化的患者很少接受免疫治疗，但是现有数据表明该疗法的耐受性也很好。总体来看，单克隆抗体即使在中度肝功能不全的情况下也被认为是安全的，因为肝代谢并非此类药物的关键清除途径。
关于病*再激活的风险，最近的研究表明，当患者接受抗PD-1抗体治疗时，HBV的病*再激活率很高。一项研究纳入了例接受抗PD-1抗体治疗的HBsAg阳性患者，其再激活率为17%；当患者同时接受抗病*治疗时，病*的再激活率降至1.2%。其他研究也显示，在病*达到抑制水平（HBeAg阴性）的患者中，检查点抑制剂的耐受良好，没有不良事件，而且由于大多数患者的HBsAg水平下降，研究人员甚至认为免疫疗法也具有一定的抗病*活性。
最近的文献发现，在抗PD-1抗体治疗同时用抗病*药物是安全的，阻止了病*的再激活。针对免疫抑制患者的一般指南也建议对隐匿性HBV感染（HBsAg阴性，抗-HBc阳性。
用大剂量皮质类固醇治疗的患者有中度的HBV再次激活风险，尤其是对于治疗时间超过4周或皮质类固醇与抗肿瘤坏死因子（anti-TNF）药物联合治疗的患者。
此外，HCV感染者应根据肝纤维化或肝硬化的程度以及潜在的药物相互作用，结合肝病发展为HCC的风险来确定选择什么样的DAA治疗。
肝炎癌症康的复管理和检测
诊断HCV感染主要基于抗HCV抗体和HCVRNA。对于HCVRNA阳性的患者，需使用非侵入性标记物评估肝脏疾病的严重程度，以排除晚期肝纤维化或肝硬化。如果发生肝硬化，建议行肝超声检查以排除肝癌，如果出现门静脉高压症，建议进行胃镜检查。