以案说险常见的核保结论 [复制链接]

消费者权益保护日

今年的3·15已经到来

对于这个“国际消费者权益日”

我们越来越重视

那么，你知道保险有什么功能呢？作为保险

消费者又有哪些权益和义务呢？通过以下的案例

我们一起来学习了解吧~

案例简介

张某，女，28岁，投保重大疾病保险。年2月左腋下副乳伴纤维腺瘤，切除肿物，病理良性；年8月因双乳肿物手术切除，病理囊性增生症、纤维腺瘤。年1月超声左乳实性低回声结节BR3；年10月超声左乳多发实性结节BR3。提供门诊病历.8.9尿隐血3+，尿蛋白+，肾小球滤过率ml/min1.7，诊断腰痛查因，血尿蛋白尿查因，慢性肾小球肾炎、血尿待查。.8.12复诊尿隐血3+，尿蛋白1+。.9.10复诊尿隐血3+，尿蛋白1+。.10.7复诊尿隐血3+，尿蛋白2+。.11复诊尿隐血3+，尿蛋白2+。提供.10月体检：左侧乳腺低回声结节，盆腔积液，甲状腺右侧叶囊性结节性质待定，胶质囊肿可能。客户否认肾炎，考虑既往明确肾炎病史，多次就诊，持续血尿蛋白尿，重疾拒保。

案情分析

本案的焦点在于客户否认病史与持续血尿蛋白尿。

客户在投保时已经明确告知相关病史并签字确认，之后核保过程中下发了相关的健康问卷，客户却否认之前的病史，认为自己还年轻，身体没有什么大问题。其实客户所提供的资料已经明确证明病史的存在，同时多次复查都体现出尿常规检查结果有问题且原因不明。

案情结论

”

客户否认病史存在一定的道德风险，同时尿常规检查结果为血尿和尿蛋白，常见于泌尿系统损伤、肾炎、泌尿系结石、血液病、多囊肾等疾病，客户检查结果异常原因不明，综合考虑核保结论为拒保。

常见的拒保疾病及情况有以下几种：（一）癫痫、智力发育不全、精神科疾病（痴呆、精神分裂症、抑郁症、躁狂症等）、脑外伤后遗症（二）重度残疾，如：双眼失明、双耳失聪、语言能力丧失、两肢以上离断、手指缺失四指以上而从事危险工作者等（三）恶性肿瘤及未经确诊、性质不明的包块（四）慢性酒精中*（五）肝硬化、慢性活动性肝炎、溃疡性结肠炎、克隆病、重症急性胰腺炎（六）糖尿病（七）尿*症（八）脑血管病，如脑血管畸形、脑出血、脑梗塞等（九）严重高血压（收缩压≥mmHg，或舒张压≥mmHg）（十）血液病，如重度再生障碍性贫血等（十一）心脏病，如冠心病、心绞痛、心肌梗塞、风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病、肺源性心脏病、心肌病等（十二）吸*、性病、爱滋病及HIV呈阳性者（十三）重大器官移植或造血干细胞移植者（十四）重症肌无力、肌营养不良症、系统性红斑狼疮（十五）出生情况差的新生儿，如：极低出生体重儿、缺氧缺血性脑病、新生儿脑损伤等（十六）会显著增加短期死亡风险的其它严重疾病。