对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及抗栓药物治疗的患者，如何避免术前、术中以及术后的出血并发症呢？NatureReviewsCardiology发表的一篇综述总结了PCI围术期避免出血的策略，包括风险分层、血运重建的时机、抗血小板药物预处理、血管入路的选择、冠脉支架的选择以及抗栓治疗方案等几个方面。
图1PCI围术期的出血避免策略
PCI前避免出血的策略
1.诊断和血运重建
有创冠脉造影具有一些固有的出血风险，主要与血管通路（尤其是股动脉）有关，但也可能与血管通路无关，例如与使用胃肠外抗凝剂相关。
对于高出血风险的稳定性缺血性心脏病患者，无创诊断检查是一线策略。对于冠状动脉疾病临床可能性低、无冠状动脉疾病病史以及能够获得高质量图像的患者，优先推荐冠状动脉CT血管造影。
对于接受有创冠脉造影并已确诊冠状动脉疾病的患者，应严格遵守血运重建的适宜性标准，以避免不必要的血运重建，尤其是对于高出血风险患者。
2.风险分层
应迅速识别出血风险高的患者，以便进一步采取有针对性的干预措施。年，ARC-HBR发布了高出血风险的定义和标准，包括14条主要标准和6条次要标准。ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南建议使用ARC-HBR标准和PRECISE-DAPT评分来指导DAPT疗程的决策。
应平衡血栓形成和出血风险，为患者制定个体化的抗栓治疗方案，包括治疗时间和抗栓强度。
图2与PCI后出血风险增加相关的因素
3.抗血小板治疗的时机
ESC指南不建议将P2Y12抑制剂预处理作为拟行早期侵入性治疗的NSTE-ACS患者的常规策略。这一点在出血风险高的患者中尤为重要，在冠脉造影确诊ACS之前避免抗血小板治疗本身可以被视为减少出血的策略。
对于确诊的NSTE-ACS患者（特别是冠脉造影延迟者）以及ST段抬高型急性冠脉综合征患者，早期开始使用P2Y12抑制剂进行抗血小板治疗仍然是一种选择。
PCI期间避免出血的策略
1.血管通路
指南优先推荐使用桡动脉入路进行PCI，这有助于降低出血风险。如果需要使用股动脉，建议在透视或超声引导下进行“安全区”靶向穿刺。
2.抗凝治疗
PCI围术期抗凝可选择普通肝素、依诺肝素或比伐卢定。ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐使用普通肝素（I类），依诺肝素（IIa类）可作为替代药物，肝素诱导的血小板减少症患者可选择比伐卢定（I类）。
3.P2Y12抑制剂
对于ACS患者，通常应尽快给予阿司匹林。如果冠脉造影前未开始P2Y12抑制剂治疗，则通常在PCI时在导管室给药。ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征指南将普拉格雷和替格瑞洛作为二级预防的I类推荐，对于不能使用或者不能耐受普拉格雷和替格瑞洛的患者，包括出血风险高的患者，氯吡格雷为I类推荐。服用口服抗凝药且具有高出血风险的患者，优先选择氯吡格雷。
一种能够快速完全逆转替格瑞洛抗板作用的单克隆抗体正在临床研究中。如果成功，替格瑞洛将更适用于一些出血风险高的患者。
可用于导管室的静脉抗板药物包括GPIIb/IIIa抑制剂（如依替巴肽、替罗非班和阿昔单抗）和P2Y12抑制剂cangrelor。根据临床指南建议，接受PCI治疗未服用P2Y12抑制剂的患者如果需要快速抑制血小板可考虑使用cangrelor。对于血栓形成负担高或存在血栓并发症的患者，cangrelor优于GPIIb/IIIa抑制剂。
4.支架选择
根据血运重建指南，无论临床表现和DAPT预期疗程如何，均建议使用药物洗脱支架（DES）。使用新型DES，支架血栓形成的绝对风险已经降低，从而允许缩短DAPT时间。目前在欧美获批用于高出血风险患者的设备包括美国的ResoluteOnyx、Synergy和欧洲的ResoluteOnyx和Xience支架。一些支架（BioFreedom、Synergy和Ultimaster）在欧洲已获批标签更新，以便在有临床指征或必要时尽早停用DAPT。
5.支架优化
置入支架后，建议在血管内成像（如血管内超声和光学相干断层扫描）指导下优化支架扩张，以降低靶病变失败和重复血运重建的风险。
使用血管内成像来确认PCI的质量和支架支柱的正确放置，对于可能需要短DAPT时间的高出血风险患者而言很重要。
PCI后避免出血的策略
目前的指南一般建议慢性冠脉综合征患者PCI后双抗治疗6个月，急性冠脉综合征患者PCI后双抗治疗12个月。对于出血风险高的患者可考虑缩短双抗时间。
目前临床研究主要聚焦两种策略以进一步降低出血风险，一是缩短双抗时间，二是调整抗栓方案，如抗板药物类型和剂量的降级，血小板功能或基因检测可以帮助医生进行决策。
胃肠道出血是接受抗栓治疗患者较常见的出血并发症。提倡常规筛查和根除幽门螺杆菌，以减少急性心梗患者的出血并发症，目前正在进行一项大型试验。
阿司匹林是心血管二级预防的基石，研究者正在努力开发安全性更优的制剂。皮下P2Y12抑制剂selatogrel正在III期试验（SOS-AMI）阶段。
降低抗血小板治疗相关出血风险的其他策略包括：最佳血压控制、使用质子泵抑制剂（PPI）、避免使用非甾体抗炎药。指南建议接受抗栓治疗的胃肠道出血高风险患者使用PPI。
对于需要停止口服抗凝药的高出血风险患者，左心耳封堵是一种可行的治疗选择。
表1临床研发中的新型抗栓药物
实用建议一览
表2针对高出血风险患者的To-do和not-to-dolist
文献索引：DavideCapodanno,DeepakL.Bhatt,C.MichaelGibson,etal.Bleedingavoidancestrategiesinpercutaneouscoronaryintervention.NatureReviewsCardiology.;19:–.
