ldquo风湿性关节炎rdquo [复制链接]

“风湿性关节炎”确确实实已经给予许多医生及患者带来了严重的错误导向。听听风湿科医生怎么说？

作者

医院风湿免疫科刘利鹏

来源

医院

先从一个患者的故事讲起......

赵某某，男，78岁，农民，因“双膝疼痛40年，发热、腰部疼痛、皮肤破溃1月”入院。

患者40年前出现双膝关节疼痛，劳累后加重，其余关节无明显肿胀，患者未特殊治疗，一直从事重体力劳动。

30年前双膝疼痛剧烈，在当地诊断“风湿性关节炎”，应用“地塞米松及青霉素”治疗，应用后可缓解。患者近30年长期间断应用，近20年出现皮肤菲薄，消瘦，当地诊断糖尿病，未规律控制血糖，继续间断应用地塞米松及青霉素。

近1月出现反复发热，下肢皮肤破溃，腰部疼痛，来我科住院治疗。入院后经过完善检查，类风湿关节炎相关抗体RF、抗环瓜氨酸抗体均为阴性，并排除了脊柱关节炎等。

最后诊断：1.骨关节炎2.库欣综合征3.糖尿病4.腰椎压缩骨折，骨质疏松症（重度）5.肺部感染6.皮肤破坏并感染。

很遗憾，患者仅为骨关节炎，被医生误诊为风湿性关节炎，造成了青霉素和激素的滥用，最后出现严重的并发症。

身为风湿科医生的困扰

从事风湿专业10年，这问题确实深深的困扰着我，近半数的关节炎患者第一句话会告诉我，“大夫我是风湿性关节炎，给我用青霉素”，每次都有种五雷轰顶的感觉。

闲暇时特意再读年及年《中华风湿杂志》里几篇讨论《谈风湿性关节炎名称》的文章，几位风湿科大咖董怡、杨岫岩、余步云教授隔空辩论彰显了对学术的专研和一丝不苟的学术态度，也反应了“风湿性关节炎”这一名称的巨大争议，虽然已过13年，但基础医师对这一名称仍不清楚，所以想和大家再谈谈“风湿性关节炎”。

风湿性关节炎，这一名词究竟规不规范？

“风湿性关节炎”主要分为两派，医院医院余步云为代表的支持名称派，医院医院医院杨柚岩为代表的摒弃派。

支持派

余步云教授认为“风湿性关节炎”这一词在年《医学名词》年《国际疾病分类应用指导手册》等书中就有风湿性关节炎这一名词，是规范的医学名词。

同时认为风湿性关节炎是风湿热的一个临床亚型，在临床工作中，亦可以看到关节炎出现后的数周、数月以至若干年后才有心脏炎发生的情况，这不能不承认，风湿性关节炎可以是一个独立的临床亚型。

也有另一种情况是一部分患者，终生仅有一次或多次的风湿性关节炎发作，如果说对上述情况不能用风湿性关节炎来诊断，必须出现心脏损害才能下风湿热的诊断，那必然丧失了早期诊治、早期预防的机会，导致了慢性风湿性心脏病的发生和发展，那才真正增加了患者身心痛苦和经济上的负担，造成不良的后果。

造成“误诊”和“不良后果”的原因，不在于该病名，而在于对风湿性关节炎的错误认识，所以风湿性关节炎有继续存在的意义。

摒弃派

董怡教授观点：

董怡教授认为临床上应用“风湿性关节炎”一名往往在以下两种情况：一种是出现出现在急性风湿热中的关节炎，一种是泛指一些诊断不明的关节炎而滥冠以“风湿性关节炎”。

前一种关节炎应该是符合急性风湿热的诊断，病人除关节炎外必须有风湿热的其他表现，如心脏炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节。风湿热的关节炎在临床的特点为游走性大关节肿痛，受累关节症状可以在1-2周内完全消失，但又出现在其他原无病变的关节。病理上这是一种反应性关节炎，关节滑液中出现大量炎症细胞，关节结构不被破坏。

如果把有关节炎而不具心脏炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节的临床表现的风湿热称为“风湿性关节炎”是不正确的，因为类似的反应性关节炎可以出现在肠道感染和泌尿道感染后。当然有这样的可能：关节炎是此风湿热唯一临床表现而其他症状都呈亚临床型。

因此，是否符合风湿热的诊断是关键。符合者，不论表现以哪个症状为主都是风湿热患者；不符合者，应另找病因，不要滥冠以风湿性关节炎。风湿热在我国的发病率虽已明显减少，但在某些地区仍可见到。

为统一对它的诊断认识，尤其是预后，仍应采取统一公认的名称，凡符合风湿热诊断的关节炎均应诊断为风湿热。如确无心脏炎也可诊为链球菌感染后反应性关节炎以示与其他反应性关节炎的不同和特殊性。但应密切追查其可能出现的风湿性心脏病。

杨岫岩教授观点：

另一摒弃派的代表杨岫岩教授认为对于“风湿性关节炎”，可能有多个解释：

1.风湿热的关节炎，必须符合风湿热的诊断标准；

2.链球菌感染后的反应性关节炎，不一定要求符合风湿热的诊断标准；

3.泛指风湿性疾病的关节炎。而风湿热引起的多关节炎定义为风湿性关节炎代表着大多数人对风湿性关节炎的理解。

风湿性关节炎最特征的临床表现为：

1.游走性；

2.多发性关节炎，以侵犯膝、踝、肘、腕、肩等大关节为主；

3.对天气变化十分敏感；

4.水杨酸治疗非常有效；

5.炎症后不遗留关节变形。

心脏损害是风湿热的主要问题之一，所以国际上通用“风湿性心脏病”一词。就像肾损害是红斑狼疮的主要问题之一，所以国际上通用“狼疮肾炎”一词。关节炎是红斑狼疮的主要症状，但不是主要问题，所以不用“狼疮性关节炎”作为一个诊断，同样关节炎是风湿热的主要症状，但不是主要问题，所以也不应该将“风湿性关节炎”作为一个诊断。

“风湿性关节炎“之我见

医院的风湿科大夫，深知非风湿专业大夫对“风湿性关节炎”这词的不认识。前几天和一全科培训医生聊起这事，我说我一例风湿热患者都没遇到过，她很愕医院一月能见到好几十个“风湿热”患者，他们没深入认识风湿热的诊断。

包括开头的病例，“风湿性关节炎”确确实实已经给予许多医生及患者带来了严重的错误导向，每年数以万计的关节炎患者（类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、肌肉劳损等等）被错误的冠以“风湿性关节炎”诊断，造成了青霉素和地塞米松的滥用，程度令人发指，带来的后果是难以挽回的，所以我是摒弃“风湿性关节炎”这一名词的坚定拥护者。

希望借此文章，让广大同仁们认识到“风湿性关节炎”目前在我国东部沿海地区难以见到的疾病，以后千万不要贸然给患者诊断“风湿性关节炎”，也不要所有关节疼痛都用上青霉素和地塞米松了。