花垣县城乡居民特殊慢性病门诊申报与审批 [复制链接]

根据湖南省人民*府《关于印发[湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法]的通知》（湘人社发〔〕93号）和花垣县人民*府《关于印发[花垣县年度城乡居民基本医疗保险实施办法]》（花*办函[]17号）规定，我县参保城乡居民在患*策规定特殊门诊病种的，可提出办理门诊特殊病补偿申请。

一、特殊慢性病病种及分类

一类病种：7类

恶性肿瘤（门诊放疗、化疗）、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、慢性再生障碍性贫血、器官移植术后的排异治疗（肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞）、儿童脑瘫康复治疗、白血病、耐多药结核病门诊医药费按80%的比例报销。每人每年累计限额报销2万元。

二类病种：10类

系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）、肝硬化（失代偿期）、精神分裂症、癫痫、冠心病（非隐匿性）、脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）、慢性心力衰竭（心功能三级）、高血压病Ⅲ期（有高血压心脏病、高血压合并眼底出血、高血压性肾病等并发症之一）、糖尿病（有糖尿病合并感染、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并周围神经病变、糖尿病肾病等并发症之一）、血友病，每人每年累计限额报销元。

三类病种：27类

苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）、帕金森氏病、肺心病（出现右心衰者）、慢性活动性肝炎、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）、类风湿性关节炎、原发性血小板减少性紫癜、哮喘、多发性硬化症、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、垂体瘤、克隆病、阿尔茨海默病（老年痴呆）、泛发型银屑病、慢性丙型肝炎、肺动脉高压、地中海贫血、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤晚期恶病质、晚期血吸虫病、植物人、尘肺病、普瑞德威利综合征，每人每年累计限额报销元。

四类病种：3类

甲亢元、老年慢性支气管炎元、结核病辅助用药元。

二、特殊慢性病病种认定程序及申报资料

（一）、申报

参保人（花垣镇八大社区除外）在参保户籍所在地的乡镇经医保办机构办理申报；花垣镇八大社区参保人员在医保局业务窗口（*务中心）办理申报。并按规定提交以下相应的资料：

1、填写完整的《花垣县医疗保险特殊病种申请审批表》；

2、本人的居民身份证复印件、医保卡复印件，本人近期2张1寸免冠照片；

3、当年二级以上（含二级）医院出具的“疾病诊断证明书”、近期相关疾病化验报告、病理切片报告及相关检查报告、近期所患特殊病种的门诊或住院病史资料。

（二）、审批

1、初审。受理机构对参保人的申报资料进行初审。受理机构设立特殊病种诊断鉴定工作组，对照特殊病种纳入标准，根据参保人病情、检查结果和既往病历资料等，对符合特殊病种纳入标准的签署初审意见。对不符合申请条件的予以退回，并做好*策解释说明。

2、评审。受理机构组织成立由医保局、县级医疗机构医疗专家等组成的专家评审委员会，专家评审委员会定期（一个季度进行一次，对一类病种等重大疾病每月一次）对通过受理机构初审的参保人员申报资料进行审核评定。

3、复审。受理机构对专家评审委员会核准的特殊病种患者名单以及门诊医疗待遇标准等情况进行复审，通过复审后由受理机构主管领导审批后进入补偿程序。

4、建立动态管理和退出机制。根据管理需要，特殊病种患者必须一年进行一次病情复查、资格复审、待遇复核。

三、特殊病种的结算

1、补偿。通过审批程序后，由经办机构通知花垣镇（八大社区）参保人携带相关报账资料在县医保局医保局业务窗口（*务中心）办理审核报销；花垣镇八大社区外的参保人员由所属乡镇医保经办人员通知申请人携带相关报账资料在所属乡镇办理审核报销。

申请人报账需提供资料：1、本人银行卡复印件；2、门诊处方；3、门诊发票原件（花垣县定点医疗机构、医院）。

2、支付。受理机构根据基金管理程序在30个工作日内将补偿金转入申报人提供的银行账户。

四、特殊病种补偿的要求及程序

1、特殊病种门诊医疗费用支付限额额度实行按年度核定，不得跨年度使用。

2、经鉴定诊断，参保人同时患两种或多种特殊慢性病种的，只能申报一种。

3、慢性病患者必须在我县定点医疗机构或医院购买特殊病种药品方可报销，并妥善保存门诊处方和门诊发票。

4、申报和补偿时间为一季度一次。申请人必须在当年9月前完成本年度申报，逾期将作为下年度申报；申请人在接到审批通过通知后，可按季度或年度累计一次性向受理机构提供报账资料，受理机构接受申请人报账资料截止时间为当年11月30日止，逾期不再受理。

申报时间：每季度一次。上年度10月1至12月31日、当年3月1日至3月31日、6月1日至6月30日、9月1日至9月31日。